Как известно, поражение внеслуховых (передних) отделов левой височной области может не приводить к сколько-нибудь выраженным сенсорно-афазическим расстройствам.
Если такое поражение ограничено полюсом височной области, слухоречевые расстройства не возникают совсем. Если поражение оказывается настолько значительным по объему, что воздействует на задние отделы височной области и вызывает патологические условия работы слухоречевой коры, оно может приводить к своеобразным нарушениям слухоречевой деятельности, которые, однако, резко отличаются от обычной картины сенсорной афазии.
Мы иллюстрируем это положение на двух случаях интрацеребральных опухолей передних отделов левой височной области.
Начнем с описания случая астроцитомы полюса левой височной области, не сопровождавшейся никакими стойкими слухоречевыми расстройствами.
Больная Дик, 21 год, правша (но брат левша), поступила в мае 1961 г. в Институт нейрохирургии с жалобами на приступы, начинавшиеся с «удара в голову», ощущения тока, идущего по правой руке и ноге, и иногда сопровождавшиеся обонятельными галлюцинациями (ощущался сильный «запах лекарства»). Приступы эти начались за полгода до поступления, в последнее время стали сопровождаться микропсиями: зрительно воспринимаемые предметы становились маленькими, а помещение непомерно большим. Несколько раз больная отмечала, что во время припадков переставала воспринимать чужую речь: видела, что сидящий перед нею человек шевелит губами, но не разбирала, что он говорит. Иногда (непосредственно после припадка) теряла возможность самостоятельно говорить, хотя речь других слышала и понимала. Иногда во время приступа в глазах появлялась «чашка вроде копытца», и какой-то голос говорил: «Ешь, ешь, а то умрешь!»
Никаких жалоб на речевые нарушения или нарушения памяти больная не предъявляла.
Неврологическое исследование указывало на нарушение идентификации, запахов слева, негрубый парез правого лицевого и подъязычного нерва, нерезко выраженное повышение рефлексов справа. Электроэнцефалограмма указывала на очаг патологической активности в левой лобно-височной области.
Признаки повышения внутричерепного давления отсутствовали. При правосторонней каротидной ангиографии обнаружены симптомы больших размеров опухоли передних отделов левой височной области с вовлечением ее медиобазальных отделов; сосуды отдавливаются вверх и медиально.
Нейропсихологическое исследование показало полную сохранность высших корковых функций больной. Она была полностью ориентирована, контактна, критична. У нее не отмечалось никаких нарушений кинестетического и оптико-пространственного гнозиса и праксиса. Не было и нарушений динамического праксиса: реципрокная координация движений рук была сохранной. Больная без труда воспринимала, оценивала и воспроизводила предъявленные ритмы, хорошо переключаясь с одного ритмического узора на другой. Музических нарушений у нее не было. Не отмечалось и никаких речевых расстройств. Она без труда дифференцировала близкие фонемы, хорошо понимала обращенную к ней речь, не давая никаких явлений «отчуждения смысла слов», прекрасно справлялась с анализом логико-грамматических отношений и не проявляла никаких трудностей в назывании предметов, легко разбиралась в смысле рассказа, без труда производила в уме достаточно сложные арифметические операции и решала любые арифметические задачи.
Больная легко воспроизводила серии из четырех-пяти звуков, слов или цифр, правильно сохраняя их порядок и удерживая эти серии после паузы в 10—15 сек и больше, даже если они заполнялись посторонним разговором. Она не давала никаких затруднений в удержании целых фраз и групп фраз.
В мае 1961 г. больной была сделана операция, при которой в полюсе левой височной области на глубине 1 см была обнаружена опухоль, прилегавшая к стенке нижнего рога бокового желудочка и, видимо, оттуда исходившая. Гистологически опухоль оказалась астроцитомой (схема опухоли дана на рис. 7). Послеоперационное течение заболевания прошло без всяких осложнений, и нарушений речи у больной нельзя было наблюдать даже в первые дни после операции.
Описанный случай представляет существенный интерес. Он показывает, что большая интрацеребральная опухоль, расположенная в полюсе левой височной области, может дать у правши лишь пароксизмальные нарушения речи, включающие в свой состав как элементы торможения двигательной стороны речи с последующим включением насильственно всплывающих речевых фрагментов, так и своеобразное временное отключение рецепторной стороны речевых процессов, природу которого подробнее квалифицировать трудно. Полное отсутствие речевых расстройств вне припадков и полная сохранность ритмико-мелодического анализа указывают, что системы звукового и звукоречевого анализатора могут при подобных нарушениях оставаться полностью интактными.
Иной характер носит другой случай, при котором интрацеребральная опухоль (олигодендроглиома) также располагалась в пределах полюса левой височной области, но была связана с большой кистой, отдавливающей задние и верхние отделы височной доли. Это привело к стойким и своеобразным нарушениям речи, оставляющим слуховой анализ и синтез сохранным, но проявлявшимся в отчетливых акустико-мнестических дефектах.
Мы остановимся на этом случае подробнее.
Больная Горч., 40 лет, правша, с некоторыми стертыми признаками левшества (мать левша; у больной при пробах левая рука занимает активную позицию, но ведущий глаз правый). Поступила в апреле 1961 г. в Институт нейрохирургии с жалобами на судорожные припадки с потерей сознания, затруднения в речи и в письме и заметное снижение памяти.
Припадки начались у больной в 1948 г., они сопровождались общими судорогами, потерей сознания и нарушением речи (больная с трудом понимала окружающих, ее собственные попытки что-нибудь сказать или написать также были непонятны); припадки повторялись редко, сохраняя свой характер; через 10 лет к описанной картине присоединилось ощущение похолодания правой руки и ноги. Длительное время речь оставалась сохранной, и больная успешно продолжала работу переводчицы с английского и на английский язык. В 1961 г. припадки участились, появились расстройства речи и вне припадков; больная не могла без труда припоминать нужные слова, речь стала прерывистой, заполненной поисками слов, возникли затруднения в назывании предметов, стало трудно писать (эти затруднения выражались в невозможности найти нужные сочетания букв). Особенно пострадала речь на английском языке, письмо английских слов стало совсем недоступным.
При клиническом обследовании у больной обнаружена следующая картина: на дне глаз — бледноватые соски зрительных нервов; острота зрения с коррекцией 0,7, поля зрения нормальны; ослабление оптокинетического нистагма вправо, нарушение механизма экспериментального нистагма; некоторое снижение поверхностной и двумерно-пространственной чувствительности справа; повышение сухожильных рефлексов справа; центральный парез правых VII и XII нервов. Значительные нарушения речи, о которых будет сказано ниже.
На ЭЭГ заметен грубый очаг патологической активности в левой височной области. При правосторонней каротидной артериографии оказалось, что передняя мозговая артерия левого полушария умеренно смещена вправо; очень грубо изменен пробег средней мозговой артерии: нижняя часть у развилки мало изменена, на дальнейшем протяжении она приподнята кверху и оттеснена в медиальную сторону.
10 мая 1961 г. больной сделали операцию, на которой была обнаружена интрацеребральная опухоль левой височной доли. Основной узел опухоли располагался в передневерхнем квадранте левой височной доли; в толще средних отделов височной доли располагалась большая киста со следами кровоизлияния (рис. 8). Мозговое вещество задневерхнего квадранта левой височной доли оставалось сохранным. Опухоль удалена в пределах доступности. Гистологически опухоль — олигодендроглиома. Послеоперационное течение гладкое; об обратном развитии симптомов будет сказано ниже.
Нейропсихологическое исследование до операции дало следующую картину: больная была в полном сознании, ориентирована, критически относилась к своему состоянию, не загружена, несколько расторможена, слегка эйфорична. Она особенно жаловалась на затруднения в речи, проявляющиеся в трудности подыскания нужных слов, из-за чего речь ее делается прерывистой, иногда с вербальными парафазиями; отмечалось заметное затруднение письма («перебираю все буквы азбуки — и не могу написать правильно, натыкаюсь на те, которые не нужны»).
Объективное исследование показывает полную сохранность всех видов праксиса. Нет никаких нарушений оптического и оптико-пространственного гнозиса.
Акустический гнозис больной не дает никаких сколько-нибудь заметных признаков нарушений. Больная легко оценивает и воспроизводит ритмические группы, не испытывает никаких затруднений при переключении с одного ритма на другой, хорошо воспроизводит музыкальные мелодии и быстро образует достаточно прочную дифференцировку на два последовательных комплекса, состоящих из пяти звуков каждый и различающихся средними членами.
Фонематический слух больной оставался сохранным; она хорошо различала и воспроизводила группы близких (коррелирующих) звукосочетаний (типа ба — па и па — ба да — та и та — да); у нее не было явления «отчуждения смысла слова»; она хорошо выполняла задачу на анализ звукового состава слова, без труда отвечая, какая третья или четвертая буква в словах Москва, город и т. д., свободно писала такие сложные слова, как портной, пространство, сковородка, строительство.
Повторение отдельных слов (даже таких, как пенициллин) было для нее полностью доступно. Она хорошо понимала отдельные слова и логико-грамматические отношения, испытывая лишь некоторые затруднения, связанные с амнестическими явлениями, которые будут подробно разобраны ниже. Ей был доступен письменный счет; она могла решать и простые арифметические задачи, если только условия предъявлялись ей в письменном виде и если она могла обойти амнестические затруднения. Операции абстрактными отношениями не представляли для нее ни малейшего труда.
Основной дефект, который легко было обнаружить у больной, заключался в грубом нарушении удержания серий предъявленных ей слов или словесных описаний фигур. Этот дефект был у нее настолько груб, что обнаруживался уже в первоначальном исследовании и составлял центр того синдрома, который можно было описать у больной в первый период, непосредственно после ее поступления. Как было сказано, больная без труда повторяла единичные слова, даже достаточно сложные по своему звуковому составу, и могла воспроизвести их после паузы в 30 сек. Так же легко шло и повторение серий из двух, иногда из трех слов. Однако стоило перейти к повторению серии из четырех слов или словесных элементов, чтобы обнаружилось, что больная не может удержать и воспроизвести их: обычно она повторяла три слова и беспомощно искала четвертое, заявляя, что оно «пропало»; если она сосредоточивала внимание на последнем слове, исчезало одно из предшествующих слов. Аналогичное затруднение имело место и при воспроизведении устно названных цифр или при попытке нарисовать серию называемых фигур.
Вот несколько примеров подобных затруднений, обнаруженных у больной при первом ее обследовании.
Ночь — звон — крест — мост
1) «Ой, нет… я уже первое забуду и четыре слова не удерживаются»
2) «Ночь… слишком много»
3) «Ночь, звон… крест в конце, а там есть еще что-то»
Число доступных для запоминания цифр (при их устном назывании) было несколько больше, но затруднения, встречавшиеся здесь, носили тот же характер, 3—0—9—8—2
1) «3—0—9 и последнее что-то»
2) «3—0—9… 82…» Скажите еще раз.
3) «09… ой… это не могу»
Естественно, что еще большие затруднения встречаются у больной, если ей предложить построить три короткие фразы из двух слов каждая. Дом горит — луна светит — метла метет
1) «Уже забыла»
2) «Дом горит… я знаю, что… мне трудно… луна… светит.,, нет»
3) «Дом горит… нет… дальше не могу… вообще-то, я говорить могу, а вот так… никак…»
Характерно, что даже объединение группы слов в одну осмысленную фразу не улучшает возможности удержания этой устной речевой структуры. При попытках повторить только одну фразу возникали парафазии и вся структура не удерживалась. В саду за высоким забором росли яблони
1) «В саду… в саду… заборов… нет»
2) «В саду… высоким… не знаю, в чем… никогда не скажешь все вместе»
Аналогичные затруднения проявлялись и в опытах, где больная должна была графически изобразить ряд называемых ей устно фигур. Она без труда делала это, если ей называли два, иногда даже три названия, но была совершенно не в состоянии выйти за эти границы. Однако если тот же ряд предлагался ей зрительно на 3—4 секу а затем убирался, графическое воспроизведение его не представляло для больной сколько-нибудь заметного труда.
Таким образом, удержание предъявляемых на слух серий слов или словесных элементов оказалось у больной очень ограниченным; объем доступных для удержания следов не выходил за пределы трех элементов, причем объединение их в смысловые системы (фразы) не снимало затруднений в удержании отдельных элементов, входящих в эту структуру. Удержание структур было очень нестойким, и после двух-трех опытов больная оказывалась не в состоянии их удержать.
Характерно, что воспроизведение зрительно предъявляемых элементов оставалось у больной значительно более сохранным, и в опытах с воспроизведением серии простых геометрических фигур она не проявляла сколько-нибудь значительных дефектов.
Совершенно естественно, что затруднения в удержании следов вызывали заметные трудности в выполнении словесных инструкций. Не обнаруживая явления утери смысла слов и легко выполняя единичные инструкции (покажите глаз, покажите нос и т. д.), больная быстро начинала терять их, если слова предъявлялись по два (покажите глаз-нос, покажите нос-ухо), и совсем не могла осуществить подобное задание, если слова предъявлялись по три (покажите глаз-нос-ухо, покажите ухо-нос-глаз). В этих случаях она либо начинала повторять слова в неверном порядке, либо (что особенно существенно), правильно повторяя данную инструкцию, начинала показывать неадекватные предметы. Таким образом, при переходе к операциям на следах у нее легко можно было получить тление «отчуждения смысла слов», которое нельзя было обнаружить в обычном опыте.
Аналогичные трудности возникали у больной при решении арифметических примеров. Правильно выполняя арифметические операции письменно, больная затруднялась в их устном выполнении: она часто неверно называла нужное число (например, при вычитании 7 из 100 говорила «97», одновременно правильно записывая «93», и т. п.). В силу этих же причин пересказ сложного рассказа и тем, более решение сложной арифметической задачи встречали у больной значительные трудности, которые при анализе оказывались трудностями мнестического характера: неудержание системы словесных следов приводило к невозможности оперировать ими, и выполнение интеллектуальных операций в уме становилось недоступным. Однако все эти дефекты в значительной мере устранялись при переводе задачи в письменный план, и, опираясь на наглядные данные условия, вынося наружу отдельные звенья операции, больная могла выполнить то, что было невыполнимо без таких внешних опор.
Мнестические дефекты, которые мы только что описали, проявились еще в одном симптоме, который легко было наблюдать у данной больной.
Больная была профессиональным переводчиком, в совершенстве владевшим английским языком. Теперь, при развитии заболевания, оказалось, что английский язык больной пострадал особенно резко. Затруднения в нахождении нужных слов, лишь стерто проявлявшиеся на родном языке, выступали в английской речи особенно отчетливо, и общение на английском языке становилось почти полностью недоступным вследствие безуспешного поиска слов.
Особенно отчетливо эта мнестическая природа нарушений проявилась в английском письме.
Полностью сохраняя возможность фонетического анализа слов, больная, как показали наблюдения, утеряла следы английской условной орфографии и писала многие английские слова так, как они звучали, а не так, как они писались. Так, слово «light» она писала как «lait», слово «woman» как «wumen», слово «nine» как «nain» и т. п. Делая подобные ошибки (которые встречались наряду с правильным написанием английских слов), больная заявляла, что она не уверена в их орфографии; чем больше она пыталась вспомнить нужное правописание, тем больше становилась на путь фонетического анализа и тем в большей степени сохранный у нее акустический анализ замещал следы условного написания слова.
Таким образом, первоначальное исследование больной показало, что поражение височной области, не задевающее зону Вернике, но ставящее работу слуховой коры в патологические условия, не приводит к непосредственному нарушению слухового анализа и синтеза, но проявляется в резкой нестойкости словесных слуховых следов, затрудняя все операции, проводимые на словесных следах, и создавая, таким образом, отчетливую картину «акустико-мнестической афазии».
Послеоперационное течение заболевания шло без всяких осложнений и сопровождалось постепенным восстановлением нарушенных мнестических функций; однако только что описанный синдром сохранялся, и это давало возможность в течение достаточно длительного периода, продолжавшегося около шести недель после операции, подвергнуть основной дефект специальному исследованию, попытавшись получить ответ на некоторые важные вопросы.
Описанные явления позволяют поставить два основных вопроса.
1. Если нарушения, выступающие у больной, ограничиваются дефектами слухоречевой памяти, то какова природа этих нарушений?
При каких условиях они выступают? Сводятся ли они к нарушению воспроизведения словесных следов, или нестойкость следов оказывается в этих случаях грубее и приводит также к заметному дефекту их узнавания?
2. Ограничиваются ли эти дефекты слуховой сферой или распространяются и на зрительную и в какой мере возможно компенсировать дефект слухоречевой памяти, опираясь на зрительные следы слов?
Попытаемся ответить на эти вопросы с помощью ряда экспериментов, проведенных в период, когда в результате произведенной операции описанные симптомы претерпели некоторое обратное развитие, хотя весь синдром продолжал оставаться в прежнем виде.
Прочность удержания отдельных слов
Опыт показывает, что единичные слова (даже достаточно сложные по своему звуковому составу) больная не только легко повторяет, но и удерживает после длительной паузы, даже если эта пауза была заполнена посторонним разговором.
Так, слова сокол, скважина, пенициллин больная повторяет после интервала в 10 сек, заполненного посторонним разговором, и даже после интервала в 5 мин, во время которого с больной велся разговор на побочные, темы.
Повторение чисел
Больная легко повторяет данные на слух дву- и трехзначные числа, удерживая и воспроизводя их после интервала в 10 сек, заполненного разговором.
Однако при повторении четырехзначных чисел она начинает испытывать известные затруднения. Правильно повторяя их непосредственно вслед за экспериментатором, больная оказывается не в состоянии воспроизвести число после интервала в 10 сек, заполненного посторонним разговором. В этих случаях следы данного комплекса оказываются недостаточно стойкими, и больная либо начинает давать фрагментарные ответы, либо контаминирует следы данного и предыдущего комплексов.
Повторение серий слов
Больная может повторить серию из трех слов и воспроизвести их после интервала в 10 сек. При этом интервал, заполненный посторонним разговором, лишь иногда вызывает утерю одного из слов данной серии. Тормозящие влияния посторонних раздражителей, заполняющих паузу, сказываются лишь в опытах с повторением четырех слов, которое после операции стало непосредственно доступным, но продолжает оставаться нестойким.
Это явление выступало у больной в течение первых трех недель после операции и исчезало лишь в процессе дальнейшего восстановления.
Однако в период, когда повторение четырех слов, предъявленных на слух, было очень трудно и легко угасало после интервала в 10 сек, заполненного посторонним разговором, удержание следов зрительно предъявленной серии из четырех слов было более доступно, хотя известные трудности удержания нужного порядка слов после паузы оставались.
Следовательно, следы зрительно предъявленных слов оказались более прочными и опора на них позволяла частично компенсировать дефект.
Повторение слов в условиях интерференции
Нарушение воспроизведения следов после паузы, заполненной посторонним разговором, заставило специально проверить влияние, которое оказывают на удержание следов другие словесные следы, иначе говоря, поставить вопрос о влиянии интерференции, и в частности ретроактивного торможения, на удержание словесных следов.
Для этой цели больной предлагалось запомнить серию слов с предупреждением, что позднее она должна будет воспроизвести ее. После того как эта серия была заучена, больной предъявлялась вторая серия, а затем, после ее повторения, ей предлагалось вернуться к первой серии.
Опыты дали очень четкие результаты. При слуховом предъявлении серии слов, состоящей более чем из двух элементов, влияние интерференции оказывалось настолько резким, что следы первой серии полностью «стирались» и даже узнавание входящих в нее слов (путем выбора из ряда предъявляемых слов) оказалось недоступным.
При зрительном предъявлении серий ретроактивное торможение оказалось выявленным значительно меньше.
Вот некоторые данные из приведенных опытов. Опыты с ретроактивным торможением следов при слуховом предъявлении слов
Ретроактивное торможение слов, входящих в первую серию, было настолько резким, что больная не могла даже узнать те слова, которые в нее входили, выделив их из предъявленных: «Река» была? «Нет». «Лес» был? «Нет». «Дом» был? «Нет». «Мост» был? «Кажется, был…» «Слон»? «Нет». «Стон»? «Стон или что-то очень на него похожее». «Круг»? «Нет». «Лес»? «Нет».
Опыты с ретроактивным торможением следов при зрительном предъявлении слов
Следовательно, тормозящее влияние интерферирующих воздействий оказывается весьма специфичным: проявляется очень отчетливо в опытах с удержанием слухоречевых серий и может почти не проявляться в опытах с удержанием зрительно-речевых серий.
Таким образом, резко выраженное ретроактивное торможение слухоречевых следов оказывается одним из центральных явлений, характерных для описываемого синдрома. Такое патологически резкое ретроактивное торможение, распространяющееся даже на узнавание ранее предъявленных слов, можно было наблюдать еще через шесть недель после операции, когда многие из других симптомов, наблюдавшихся раньше, значительно сгладились.
Выполнение серийных инструкций. Влияние пауз и ретроактивного торможения
Нарушение удержания серии словесных следов отчетливо проявлялось у больной также и в опыте с выполнением словесных инструкций, требовавших графического изображения названных фигур. Даже через две-три недели после операции, когда объем доступных для удержания следов увеличился, заметное затруднение в воспроизведении серии фигур, названных в словесной инструкции, оставалось, в то время как воспроизведение по памяти серии зрительно предъявлявшихся фигур было возможно.
Мы приводим лишь одну выдержку из многочисленных протоколов, относящихся к послеоперационному периоду.
При истощении больной качество выполнения инструкции снижается.
Таким образом, следы словесной инструкции оказываются не только менее прочными, но и значительно более подверженными влияниям истощения, чем следы зрительно предложенной серии.
Особенный интерес представляем тот факт, что если выполнение задания на рисование фигур по словесной инструкции полностью распадается под влиянием ретроактивного торможения, то следы зрительно предъявленной серии не испытывают такого влияния и сохраняются достаточно прочно и в этих усложнениях условиях.
Так, возвращение к первой серии из трех названных геометрических фигур оказалось совсем невозможным после предъявления второй аналогичной серии; в условиях зрительного предъявления такое возвращение к первой серии оставалось доступным. Вот выдержка из протокола, показывающего этот факт.
Таким образом, и этот опыт показывает, что нестойкость следов и их легкая тормозимость были ограничены у больной слухоречевой сферой и не распространялись на работу корковых отделов зрительного анализатора.
Катамнестические данные
Через шесть недель после операции было проведено общее повторное исследование больной, которое показало наличие очень значительного улучшения функциональных возможностей мозга, сохранив, однако, общую структуру наблюдаемых расстройств.
К этому времени больная стала значительно лучше говорить, жалобы на затруднения в нахождении слов исчезли. «Раньше нужно было придумывать, что скажу,— указывала больная, — а сейчас могу говорить, как все люди говорят…» Лучше стала и английская речь, значительно улучшилось письмо.
Музыкальный (звуковысотный, ритмический) и фонематический слух оставался полностью сохранным, так же как и все виды пространственного и кинестетического гнозиса и праксиса. С уменьшением нарушения мнестических функций еще отчетливее выявилась сохранность интеллектуальных процессов больной: она легко производила операции арифметического подсчета в уме, без труда решала арифметические задачи, хорошо понимала смысл рассказа, легко оперировала логико-грамматическими отношениями; называние предметов стало полностью доступным и проходило почти без всяких амнестических затруднений.
Больная по-прежнему легко повторяла любые (даже фонетически очень сложные) слова; в отличие от описанного выше она могла повторять длинную фразу или серию из трех коротких (состоящих из двух слов каждая) фраз, давая при этом лишь некоторые вербальные парафазии (например, вместо На опушке леса охотник убил волка повторяла: «На опушке… в лесу… охотник убил зайца… кажется, так?»).
Она могла повторять серию из четырех слов; однако словесные следы оставались у нее недостаточно прочными, и после интервала в 1 мин, заполненного посторонним разговором, она начинала терять предъявленные ей слова.
Ночь — звон — мост — крест
«Ночь — звон, мост — крест… Только как будто я переставила слова?»
После паузы в 1 мин, заполненной посторонним разговором: «Ночь… что-то забыла… а потом ночь, звон… что-то еще… и крест»
Серию из пяти слов больная могла воспроизвести только после четырех предъявлений.
Игла — пирог — лебедь — кресло — мак
1) «Игла… пирог… нет»
2) «Игла… пирог… лебедь… нет…»
3) «Игла — пирог… лебедь… и крест»
4) «Игла — пирог — лебедь — кресло — мак»
Явление ретроактивного торможения стало проявляться у нее значительно менее резко, и больная могла воспроизвести серию из трех слов даже в условиях ретроактивного влияния другой серии.
Письмо на английском языке стало значительно лучше, и в нем оставались лишь отдельные случаи ошибочного написания слов.
Поражения передних отделов височной доли доминантного полушария относятся к числу тех клинических форм, семиотика которых изучена относительно мало.
Поражения полюса височной области доминантного полушария не вызывают, как правило, акустико-гностических расстройств и в большинстве случаев не ведут к каким-либо отчетливым нарушениям высших корковых функций (что позволило американским исследователям Пенфилду, Сковиллу и др. широко применять резекцию этих отделов височной области в случаях, где это было показано).
Лишь некоторые авторы (Глид и Гриффите [1952]; Сковилл [1954]; Сковилл и Милнер [1957]; Пенфилд и Милнер [1958]; Милнер [1958]) указывали, что двустороннее повреждение глубоких отделов височных долей приводит к глубокому нарушению памяти на текущие события, вызывая исчезновение следов, как только внимание отвлекается от соответствующих раздражителей, и приводя к синдрому, близкому к корсаковскому. Все эти авторы связывали такие дефекты с нарушением глубоких формаций височной области (область гиппокампа, миндалевидного тела, стенки желудочка), трактуя наблюдаемую картину как результат нарушения активирующего влияния, исходящего от этих аллокортикальных формаций. При одностороннем поражении тех же отделов височной области эти симптомы, как правило, не наблюдались.
Факты, которые мы описали выше, не относятся ни к тем видам нарушения звукового анализа и синтеза и фонематического слуха, которые наблюдались в случаях поражения задневерхних отделов левой височной доли, ни к тем общим нарушениям текущей памяти, которые описывались Сковиллом, Милнер и др.
Глубокие поражения полюса левой височной области, повреждающие стенки желудочка, но не распространяющиеся на средние и задние разделы височной доли (первый из описанных выше случаев), приводили лишь к пароксизмальному выключению речи и в виде явления раздражения вели к появлению насильственных речевых галлюцинаций. Однако никаких нарушений памяти на текущие события или речевой памяти мы в этом случае не наблюдали.
Глубокое поражение полюса левой височной области с кистой значительных размеров, отдавливающей вещество височной области кверху и назад и ставящей кору средних и задневерхних отделов левой височной области в условия ненормального функционирования (второй из описанных выше случаев), привело к возникновению иной картины.
Как и в предшествующем случае, у больной не было никаких нарушений общей памяти на текущие события, сколько-нибудь напоминавших синдром Корсакова; у нее не было и стойких нарушений ни музыкального, ни фонематического слуха. Однако у нее развился отчетливый синдром слабости слухоречевых следов, который приводил к тому, что можно назвать дефектами «кратковременной речевой памяти». Больная могла без труда повторять и удерживать одно слово, но число доступных удержанию слов или смысловых инструкций не превышало двух-трех; дальнейшее увеличение их числа приводило немедленно к угасанию следов. К этому же эффекту приводило и каждое побочное речевое раздражение (например, пауза в 10—15 сек, заполненная посторонним разговором). Особенно резко повышено было явление ретроактивного торможения: достаточно было предъявить больной, запомнившей ряд из трех слов, второй такой же ряд, чтобы следы слов, входивших в первый ряд, нацело исчезали или их воспроизведение заменялось контаминацией обеих серий слов. Характерно, что в этом случае страдало не только воспроизведение, но и сохранение следов; на это указывают как опыты с графическим воспроизведением серии фигур по словесной инструкции, так и факт значительного нарушения узнавания тех слов, которые были включены в забытую серию, с выбором этих слов среди ряда предложенных (последний факт нуждается еще в уточнении).
Таким образом, мы могли наблюдать нарушение непосредственной слухоречевой памяти и повышенной тормозимости следов с резким снижением ее объема и стойкости. Характерно, что это нарушение было ограничено сферой слухоречевых следов и не распространялось на явления зрительной памяти.
Все это дает возможность высказать предположение, что глубокие поражения, расположенные в левой (доминантной) височной доле, могут приводить к заметным нарушениям специализированных мнестических процессов (непосредственной слухоречевой памяти), если патологический фактор (интрацеребральная опухоль) воздействует на средние отделы левой височной области, не разрушая ее элементов, но ставя кору этой области в патологические условия функционирования.
Значительная сохранность слухового анализа и синтеза воспринимаемой речи может объясняться как топикой очага, так и элементами стертого левшества, которые имелись в обоих рассмотренных случаях.
Является ли описанное акустико-мнестическое расстройство результатом только вторичных влияний опухоли полюса височной области на ее слухоречевые отделы, или же к этому присоединяется нарушение тонизирующего влияния непосредственно пораженных опухолью глубоких образований височной коры, сказать трудно;
тот факт, что в первом из приведенных случаев никаких нарушений слухоречевой памяти не было, заставляет скорее склониться к первому предположению.
Близкие к только что описанным явления могут выступать при интрацеребральной опухоли, расположенной в глубоких средних отделах левой височной области, не задевающей вещества ее коры, но вызывающей ее отчетливую дисфункцию.
При этом мнестические расстройства носят ограниченный модально-специфический характер и ограничиваются нарушением слухоречевой памяти, в то время как зрительная и двигательная память остается сохранной.
Мы располагаем случаем, который по своей чистоте является особенно пригодным для иллюстрации этого положения и показывает, что даже поражения, расположенные в белом веществе средних отделов левой височной области, могут приводить к указанным модально-специфическим нарушениям слухоречевой памяти, не вызывая ни общих явлений нарушения памяти и сознания, которые были описаны в первом выпуске этой книги, ни тех явлений акусти-ко-гностических расстройств, которые характерны для сенсорной афазии.
Речь идет о случае, когда однокамерный эхинококк, располагавшийся в глубине средних отделов левой височной области, разрушавший гиппокамп и миндалевидное тело и поддавливавший кору средних отделов левой височной области, вызвал подобную картину.
Больной Коп., 26 лет, правша, поступил в Институт нейрохирургии 23 января 1966 г. с жалобами на непостоянные головные боли, выпадение правых половин полей зрения и выраженные нарушения памяти.
Первые проявления заболевания развились в марте 1965 г., когда у него внезапно появилась резкая головная боль с тошнотой и рвотой, которая держалась около трех дней и затем неоднократно повторялась. В октябре 1965 г. такой приступ сопровождался ощущением неприятного запаха. В декабре 1965 г. появились выпадение правых половин полей зрения, застойные соски на дне глаз и больного* направили в Институт нейрохирургии с подозрением на опухоль мозга. Здесь были отмечены следующие явления.
Больной полностью сохранен, у него не было признаков загруженности или замедленности, жаловался на головные боли, ограничение полей зрения и заметные нарушения памяти: «Вот я слышу что-нибудь или прочитаю что-нибудь — и уже забыл!..» Никаких признаков дезориентации или интеллектуальных расстройств у него не наблюдалось. Объективно отмечено: двусторонние застойные соски на дне глаз, повышение давления спинномозговой жидкости до 340 мл; в ликворе 0,87 °/00 белка при цитозе 34/3. Отмечалась неполная правосторонняя гемианопсия, выпадение оптокинетического нистагма вправо и вниз, нарушение идентификации запахов, легкая правосторонняя геми-гипастезия.
На ЭЭГ заметен грубый очаг патологической активности в левой височно-затылочной области. При левосторонней каротидной ангиографии выявилось смещение средней мозговой артерии кверху и медиально.
Нейропсихологическое обследование не обнаружило у больного никаких речевых расстройств; лишь после ангиографии появились заметные затруднения а нахождении слов, которые держались один день и бесследно исчезли. Центральным
симптомом было грубое нарушение слухоречевой памяти, которое будет предметом специального описания.
27 февраля 1966 г. у больного развился приступ резких головных болей с рвотой, озноб, нарушение дыхания и сердечной деятельности, и больной скончался.
На аутопсии обнаружен значительной величины однокамерный эхинококк в белом веществе левой височной области. Полость эхинококкового пузыря простирается от передних отделов левой височной доли до заднего конца заднего бедра внутренней капсулы, отдавливая медиально внутреннюю капсулу и подушку зрительного бугра (см. рис. 9). Кора верхней и средней височных извилин не изменена. Кора гиппокамповой извилины разрушена. Разрушено миндалевидное ядро и белое вещество в глубине левой височной доли. Остальные отделы височной доли сдавлены, но не разрушены. Причина смерти — резко выраженная гипертензия и ущемление стволового отдела в большое затылочное отверстие.
Нарушения слухоречевой памяти
Нейропсихологическое исследование больного, проводившееся в течение февраля 1966 г., дало возможность установить следующую картину.
Как уже сказано, больной был совершенно сохранен; он не проявлял никаких дефектов праксиса, гнозиса и речи; его интеллектуальные операции были достаточно сохранны; он хорошо передавал свой анамнез и не проявлял никаких признаков загруженности, замедленности в поведении или аффективных расстройств.
Больной узнавал предъявленный ему тон и серии из двух тонов через 10 сек и 1 мин после предъявления. Трудности обнаружились при увеличении серии до трех элементов. Больному была предъявлена серия тонов: 125, 1000 и 2000 гц. Он должен был узнать ее из трех серий, первая из которых отличалась иной последовательностью, вторая — включением тона 700 гц вместо 125 гц, а третья была тождественна предъявляемой. Больной не всегда отличал серии, различающиеся последовательностью тонов.
Таким образом, у больного выявились некоторые нарушения различения и удержания сложных комплексов звуковых раздражителей при хорошем различении единичных звуков.
Центральным — и едва ли не основным — симптомом его заболевания были грубые нарушения слухоречевой памяти. Сам больной указывал, что он не может удерживать содержание разговора или прочитанного рассказа: «Услышал или прочитал — и уже все ушло, не могу вспомнить». Эти дефекты протекали на фоне полной сохранности речевых процессов (фонематического слуха, письма, чтения, понимания речи, называния предметов) и отчетливо выступали при специальных пробах.
Больной легко удерживал и воспроизводил единичные слова и короткие фразы. Так же легко он удерживал и воспроизводил серии из трех слов; однако стоило предложить ему серию из четырех и тем более из пяти слов, чтобы дефекты удержания ряда выступали с полной отчетливостью.
Вот несколько фактов, характеризующих недостатки памяти больного. Повторение серий звуков
Повторение серий бессмысленных слогов
Приведенные данные показывают, что удержание предъявленных на слух элементов (звуки, слова, бессмысленные слоги) доступно лишь в очень узких пределах, и стоит расширить предъявленную серию до пяти элементов, чтобы больной оказался не в состоянии воспроизвести ее. Типичными дефектами являются либо забывание последних элементов ряда, либо утеря заданного порядка. Особенные трудности возникают при отвлечении внимания побочным разговором. Характерно, что длительное упражнение в удержании предъявляемых рядов не улучшает, а ухудшает воспроизведение, указывая на то, что больной начинает проявлять заметные признаки истощения.
Данные, полученные при удержании коротких серий слов, предъявленных на слух после отвлечения внимания побочным разговором, заставляли предполагать, что в нарушении возможности удержать и воспроизвести предъявленный ряд элементов существенную роль играла патологически повышенная тормозимость следов, в результате которой одни элементы ряда тормозились другими. Для проверки этого предположения были поставлены опыты, в которых больной, запомнивший короткую группу из трех элементов, должен был запомнить вторую такую же группу, после чего ему предлагалось снова воспроизвести первую, ранее удержанную группу.
Опыт показал, что больной, хорошо запоминавший каждую группу, оказывался не в состоянии вернуться к первой и что следы этой первой группы элементов легко исчезали в результате ретроактивного торможения.
Вот несколько примеров такого опыта.
Больному предлагается запомнить ряд: часы — урок — рыба, который обозначается как «I серия», причем больному указывается, что к этой группе он еще должен будет возвратиться. Больной легко запоминает ее. С такой же легкостью он запоминает II серию: портфель — очки — крест. Однако, когда ему предлагается вспомнить I серию, он воспроизводит из нее одно слово часы и заявляет, что забыл остальные. Аналогично протекает и последующий опыт, в котором серии из трех элементов были заменены сериями из четырех элементов.
Характерно, что аналогичные явления ретроактивного торможения могут возникать и в тех случаях, когда место рядов изолированных слов, занимают фразы.
Естественно, что такое повышенное про- и ретроактивное торможение не может не отражаться как на запоминании длинных рядов изолированных слов, так и на запоминании связного словесного материала.
Для проверки первого предположения больному предлагалось заучить ряд из 10 слов; для проверки второго — воспроизвести прочитанный ему длинный отрывок.
Результаты первого опыта были очень типичны: выслушав ряд из 10 изолированных слов, больной мог воспроизвести не более пяти-шести из них, причем повторное предъявление тех же слов не повышало эффекта.
Характерно, что, как правило, больной каждый раз удерживал и воспроизводил либо первые, либо последние элементы ряда, что говорит о повышенном влиянии про- и ретроактивного торможения на процесс запоминания.
Характерно вместе с тем, что, воспроизводя какое-либо слово, больной не запоминал, что он уже воспроизводил его, и мог несколько раз подряд называть одно и то же слово.
Все эти особенности резко ослабленной памяти больного с патологически повышенным про- и ретроактивным торможением сказывались и на опыте с воспроизведением связных рассказов. Соответствующие опыты обнаруживали, что больной, хорошо схватывая основной смысл рассказа, был не в состоянии удержать его конкретные детали и, запомнив один рассказ, совершенно не мог возвратиться к рассказу, прочитанному до этого.
Вот примеры, показывающие этот факт.
Больному читается рассказ «Курица и золотые яйца». После первого прочтения он воспроизводит только начальную часть рассказа: «У одного хозяина… была курица… которая несла золотые яйца… нет… не помню». После второго прочтения он говорит: «У одного хозяина была курица, которая … забыл…»
Больному читается рассказ «Муравей и голубка». Он отказывается воспроизвести его, указывая, что ничего не запомнил.
Припомните, какой рассказ я читал вам до этого? «Что-то про галку (за неделю до данного опыта больному читали рассказ «Галка и голуби»)… и про золотые яйца… Как курица снесла золотые яйца… но ее не приняли, что ли» (снова всплывают элементы давно слышанного рассказа).
Характерно, что неудавшаяся попытка воспроизвести второй рассказ затормаживает следы первого рассказа, и, пытаясь воспроизвести его, больной вспоминает лишь отдельные фрагменты («про золотые яйца»), воспроизводя вместо этого элементы давно прочитанного рассказа («про галку… но ее не приняли»). Последнее убедительно показывает, что в основе имеющихся здесь дефектов памяти лежит не столько слабость следов, сколько явление ретроактивного торможения, которое в силу реминисценции может сниматься после длительного интервала. Аналогичные факты выступают и в последующем опыте.
Больному читается рассказ «Галка и голуби». После первого прочтения он может сказать лишь, что ему читали «что-то про голубей… и про голубятню.,.». После второго прочтения он добавляет к этому, что рассказ был «про галку… и про голубей… что она улетела в голубятню…» и «что ее, наверное, прогнали». Аналогичный результат дает и третье прочтение рассказа, лишь после пятого больной оказывается в состоянии относительно приемлемо воспроизвести содержание рассказа.
Больному читается рассказ «Муравей и голубка». Он оказывается не в состоянии воспроизвести его и указывает лишь, что рассказ был «о муравье… и галке». После второго прочтения может воспроизвести начало рассказа: «Муравей спустился к ручью… хотел напиться… а другое я забыл».
Ему предлагается вспомнить рассказ, прочитанный до этого. Больной отвечает: «Про голубя… и голубку» — и заявляет, что он не может вспомнить его содержание.
Приведенный материал позволяет дать достаточно полную характеристику слухоречевой памяти больного.
Как правило, больной оказывается в состоянии удержать лишь очень небольшой ряд предъявленных ему слов; расширение ряда приводит к тому, что следы предъявленных рядов начинают тормозиться и больной не может воспроизвести их. Это торможение следов выступает особенно отчетливо в случае запредельных рядов, включающих большое число элементов, и продолжает наблюдаться, даже если элементы образуют связное целое (рассказ); в последнем случае больной может схватить общий смысл отрывка, но оказывается совершенно не в состоянии воспроизвести связно его детали.
Столь же отчетливо описанные явления выступают и в опытах, при которых больной должен вернуться к ранее предъявленному ряду. Тормозящее влияние каждого предъявленного ряда на предыдущий оказывается так велико, что следы предшествующего ряда почти полностью стираются. Такое патологически повышенное ретроактивное торможение выступает, следовательно, как наиболее характерный фактор нарушения памяти.
Тот факт, что именно повышенное ретроактивное торможение (а не слабость следов как таковая) является основным патологическим механизмом нарушения памяти у данного больного, подтверждается и тем, что после длительного интервала (иногда 7—10 дней) прежние следы в силу реминисценции могут всплывать снова, извращая воспроизведение предложенных отрывков контаминациями.
Таким образом, патологически повышенная тормозимость слухоречевых следов составляет существенную черту нарушения памяти, наблюдаемого в данном случае.
Запоминание внеслуховых (зрительных, кинестетических и двигательных) рядов
Возникает вопрос: проявляются ли аналогичные, дефекты во всех видах памяти больного (зрительной, двигательной) или наблюдаемая патология ограничивается только слухоречевой сферой?
Для ответа на этот вопрос с больным были проведены дополнительные опыты.
В одной части этих опытов больному предлагалось запомнить и воспроизвести серии зрительно предъявляемого материала, в другой он должен был воспроизвести серию последовательно предъявляемых движений.
Опыты показали, что воспроизведение внеслуховых рядов оказывается значительно более доступным больному и что оно, как правило, не проявляет тех дефектов, которые были описаны при изучении удержания и воспроизведения слухоречевых рядов.
Больной запоминал порядок четырех прикосновений, правильно их воспроизводил после показа или через 10 сек. Отвлечение разговором приводило к утере порядка серии или к утере одного из элементов.
Больной легко воспроизводил серию из трех движений непосредственно после показа, паузы в 10 сек или отвлечения. Запоминанию первой группы из трех движений мало мешало предъявление второй группы. Обычно первая группа воспроизводилась верно, во второй больной иногда путал порядок.
Больной легко находил в колоде показанные ему пять картинок непосредственно после показа, через 10 сек и через 1 мин.
Таким образом, удержание и воспроизведение серии прикосновений, движений, воспроизведение по зрительному образцу у больного оказались значительно более сохранными,
Мы описали полученные факты и можем дать им оценку.
Больной с массивным однокамерным эхинококком, расположенным в глубине левой височной области, обнаруживал при нейропсихологическом исследовании отчетливый синдром нарушения слухоречевой памяти, в основе которого, по-видимому, лежала патологически повышенная тормозимость слухоречевых следов. Этот дефект выступал особенно отчетливо в слухоречевой памяти и в значительно меньшей степени проявлялся в зрительной и двигательной (кинестетической) памяти.
Никакое нарушение прочных следов прежнего опыта не имело места. Интеллектуальные операции (в той мере, в какой они не зависели от оперативной слухоречевой памяти) оставались неповрежденными. Сохранны у больного были и фонематический слух, письмо, чтение и понимание речи.
Описанная картина может быть объяснена тем фактом, что эхинококк, расположенный в глубине белого вещества левой височной доли, оставлял сохранным как серое вещество верхних отделов левой височной области (зону Вернике), так и прилегающую к ним кору левой нижнетеменной и затылочной области, в то время как кора средних отделов левой височной области была сдавлена в значительно большей степени.
Обращает на себя внимание тот факт, что гиппокамп и миндалевидное тело левого полушария были разрушены и связи между ними и корой левой височной области замещены эхинококком.
Такое расположение очага может объяснить наблюдаемую картину. Поражение левого гиппокампа и его связей с конвекситальными отделами левой височной области (преимущественно с ее средней частью) вызывало в данном случае патологическое состояние указанных отделов коры и приводило к повышенной тормозимости слухоречевых следов, иначе говоря, к специальным (ограниченным слухоречевой сферой) нарушениям памяти.
Эти нарушения памяти существенно отличались как от общих нарушений памяти, возникающих при двусторонних поражениях гиппокампа, так и от той картины акустико-гностических расстройств, которые появляются при поражении верхних отделов левой височной области.
—Источник—
Лурия, А.Р. Нейропсихология памяти/ А.Р. Лурия.- М.: Педагогика, 1974.- 312 с.
Предыдущая глава ::: К содержанию ::: Следующая глава
