Мы описали нарушения в акустико-мнестических процессах, которые возможны при опухоли, расположенной в глубине передних отделов левой височной области и влияющей на ее средние отделы. Мы видели, что это поражение, не вызывая первичных нарушений фонематического слуха, приводит к значительной нестойкости слухоречевой памяти, не сказываясь на удержании серии зрительных или кинестетических следов.
Совсем иная картина возникает в случаях поражения задних отделов левой височной области на ее границе с теменными и затылочными отделами коры.
В этих случаях уже описанные нарушения удержания серии слухоречевых следов сохраняются в том же виде, но аналогичные нарушения можно наблюдать и в удержании зрительных, а иногда и кинестетических серий.
Остановимся сначала на случае опухоли, расположенной в глубине задних отделов левой височной области, с тем чтобы затем перейти к анализу нарушения мнестических процессов в случае ранения височно-теменных отделов левого полушария.
Больной Моис, 46 лет, поступил в апреле I960 г. в Институт нейрохирургии с жалобами на приступообразные головные боли, онемение в правых конечностях, затруднения в речи и отчетливое снижение памяти.
Болезнь началась в 1956 г., когда он стал ощущать слабость, общее недомогание, головные боли, приступы онемения в правых конечностях, продолжавшиеся 1—2 мин, припадки с общими судорогами, начинавшимися с ощущения неприятного запаха. После таких припадков возникали затруднения в речи: больной понимал обращенную к нему речь, но затруднялся найти нужный ответ. В таких состояниях он испытывал ощущение страха. В связи с участившимися приступами и усилившимися нарушениями речи больного поместили в Институт нейрохирургии, где была обнаружена правосторонняя гемианопсия и снижение остроты зрения (OD=0.4, OS=0.8). Признаков мозговой гипертензии у больного не было. У него отмечался симптом Горнера слева, центральный парез правого лицевого нерва, снижение силы конечностей справа. В правых конечностях — некоторое снижение болевой чувствительности и чувство онемения. Рефлексы были повышены справа; отмечены двусторонний ладонно-подбородочный рефлекс, затруднения в речи, чтении и счете. На ЭЭГ заметен очаг патологической активности в левой височной области.
Все полученные данные заставляли предположить, что очаг поражения расположен в глубоких отделах левой височной области. Это подтверждали как речевые расстройства, так и поздно развившаяся правосторонняя гемианопсия. Онемение в правых конечностях можно было объяснить влиянием патологического очага на чувствительные пути; обонятельные галлюцинации, чувство тревоги и страха, сопровождавшие припадки, могли указывать на глубокое расположение очага и на вовлечение в процесс медиобазальных отделов левой височной области. Некоторое зрительные расстройства могли указывать на то, что очаг располагается в задних отделах височной области, возможно, на ее границе с затылочной.
Длительное течение заболевания и отсутствие как гипертензионно-дислокационных, так и общетоксических явлений заставляли предположить наличие медленно растущей опухоли.
18 мая 1960 г. больному сделали операцию. После трепанации левой височно-теменно-затылочной области были обнаружены сглаженные извилины мозга. На границе нижнетеменной и височной области сделана пункция; на глубине 2 см выявлено уплотнение мозговой ткани. Здесь мозговая ткань была разрезана и на глубине 3 см обнаружена беловато-желтая ткань опухоли, не имеющая четких границ. Опухоль распространялась в глубокие отделы височной области, направляясь к ее границе с затылочной областью (рис. 10). Гистологически опухоль оказалась астроцитомой.
В течение последующих двух лет — неуклонно нарастающая картина поражения; в 1961 и 1962 гг,.— повторные операции, в июне 1962 г,— смерть.
На секции — астробластома, замещающая толщу белого вещества левого полушария на всем протяжении затылочной доли; облитерация опухолью нижнего рога левого бокового желудочка и обрастание просветов желудочкового треугольника и заднего рога. Продолженный рост с формированием крупного опухолевого узла в теменно-височно-затылочных отделах мозга в области трепанационного отверстия.
Нейропсихологическое исследование больного проведено в первые недели его пребывания в Институте нейрохирургии в 1960 г, и неоднократно повторялось после операции.
Оно позволило установить следующую картину: больной был четко ориентирован в месте и времени, контактен, эмоционально полностью сохранен, остро переживал свое заболевание, жаловался на приступы парестезии в правых конечностях, обонятельные галлюцинации и состояние тревоги и страхов, сопровождающее эти приступы.
Особенно угнетали больного нарушения речи, речевой памяти, чтения и счета. Он отмечал, что ему трудно говорить, что он не находит нужных слов, хотя понимает обращенную к нему речь. Слова не приходят ему в голову; он затрудняется в назывании предметов и иногда верное название замещает другим; когда он начинает говорить, часто отмечает, что говорит не то, и останавливается в поисках нужного слова. Значительные трудности выступали и в чтении: часто он не сразу узнавал буквы. «Я вижу слово, но значения букв воспринимаю другими… Хочу составить слово, а у меня не получается…» Выраженные затруднения появились и в счете: больной оказался не в состоянии выполнять самые простые арифметические операции. Все это резко усиливалось даже при небольшом истощении больного, что вызывало у него резкие эмоциональные переживания и отчетливое депрессивное состояние.
Объективное исследование показало, что праксис позы оставался у больного сохранным. Пробу Хэда на воспроизведение положений рук сидевшего перед ним врача он выполнял медленно, последовательно разбираясь в том, какая рука поднята и в каком отношении она находится к лицу исследующего, но, как правило, выполнял ее верно. У него не было никаких признаков нарушения сочетанного движения рук, никаких дефектов в переключении с одного положения рук на другое; он легко выполнял ритмы, без труда переключаясь с одного на другой. У больного не было и грубо выраженных оптико-гностических расстройств. Лишь иногда, рассматривая изображения предметов, он давал им ошибочную оценку, выделяя один опознавательный признак и не сопоставляя его с различительными признаками. Так, он мог оценить изображение телефона как часы (оценка по циферблату) или скамейку как табурет. Он хорошо узнавал контурные и силуэтные изображения, но начинал испытывать заметные затруднения при узнавании перечеркнутых рисунков или наложенных друг на друга контуров. Однако и здесь он медленно и последовательно разбирался в изображениях, испытывая лишь затруднения в их назывании (об этом будет специально сказано ниже).
Отчетливые затруднения выявились в пространственном гнозисе и конструктивном праксисе больного. Сам он отмечал, что испытывает затруднения в работе со схемами, которая была для него привычным занятием. «Даже в разбирательстве различных схем — в наших занятиях — я менее правильные делаю ответы…», — заявлял больной. Объективные исследования показывали, что здесь возникают заметные трудности. Больной часто затруднялся в определении пространственного расположения фигур; стрелок на часах, он делал ошибки, зеркально изменяя положение стрелок; зеркальность появлялась и при необходимости мысленно перевернуть предложенную ему фигуру. Значительные трудности проявлялись в пробах на конструктивный праксис. Речь больного оставалась фонетически и артикуляторно сохранной, однако была резко нарушена из-за поисков нужных слов; в связи с этим он часто замещал обычные речевые обороты на несколько искусственные: «Мне кажется… сейчас… дошло до сознания… что заболевание… началось… довольно давно… вот… я считать начинал… или считать… начинаю… волновался… я читал… и стал ощущать, что плохо запоминаю… и довольно продолжительно… не запоминаю… и начинаю говорить не то, что нужно… Я забываю… то есть не забываю… а сказать не могу… Это все… становилось… более частым явлением…» и т. д. При сенсибилизированных пробах нарушался и фонематический слух. Так, он мог повторить серию слогов да — та — да как да — да — та и при написании слов допускал замены коррелирующих фонем, вместо собор записывая сопор.
Он без труда анализировал звуковой состав слова, выделяя входящие в нега звуки и называя звуки, занимающие определенное порядковое место. При повторении единичных слов у него не было никаких затруднений. Он узнавал предъявляемые ему слова, обозначающие части тела, но начинал испытывать значительные затруднения в удержании серий из двух названных слов; верно показал глаз — нос, но не сразу мог показать ухо—глаз, заявлял: «Вот это… я перепутал», но потом показывал правильно. При продолжении опыта наступали явления истощения и отчуждения смысла слов. Однако на изображениях он хорошо показывал даже группы из двух и трех названных предметов, и в этом случае отчуждения-смысла слов не наступало.
Название предметов протекало с заметными затруднениями, которые в меньшей степени были связаны с трудностями оптического узнавания и в значительно большей степени — с трудностями нахождения нужных слов; иногда поиски нужного слова сопровождались вербальными парафазиями. «Часто бывает… я хочу назвать… а лезет в голову другой предмет… а когда я отвлекаюсь, я вспоминаю…»— отмечал больной. Так, при предъявлении изображения рыбы больной говорил: «Вот… узнал, но сказать не могу… и почему-то врезалось утка… но я знаю, что это не утка…» Иногда больной давал типичные оптико-афазические ошибки. Так, изображение ступки он называл: «Тумба… тумба… для перца…» Во всех случаях подсказка первых звуков слова помогала больному вспомнить нужное название.
У больного отмечались отчетливые нарушения в оценке логико-грамматических отношений. Так, он испытывал заметные затруднения в понимании отношений между фигурами и нередко изображал крест под треугольником как +/∆ или б как б/к — и лишь позднее (после многократного проговаривания и анализа) исправлял допущенные ошибки. Характерно, однако, что наряду с логико-грамматическими нарушениями в этих пробах выступало и отчуждение смысла слов, и, выслушав инструкцию поставить треугольник под крестом, он ставил ∆, в дальнейшем персеверативно воспроизводя эту фигуру и изображая крест под треугольником как + или даже рисуя треугольник как +.
Все эти пробы отчетливо показывают, что нарушение логико-грамматических операций, выступавшее в сравнительно нерезких формах и доступное коррекции» протекало на фоне нестойкости словесных обозначений предметов.
Письмо изолированных букв, слогов и слов оставалось относительно сохранным, при записи серий слов и фраз больной начинал испытывать трудности, связанные с мнестическими дефектами, которые будут рассмотрены ниже.
Чтение протекало с заметными затруднениями: больной часто смешивал буквы, близкие по начертанию, читал н как и, п как н, к как х, т как ф. Это выступало и при прочтении слов: недостаточно точное восприятие букв приводило здесь часто к ошибкам, и больной сам отмечал: «Вижу слово… но значение букв воспринимается другим… хочу составить слово, а слово получается другим…»
Счет больного был существенно нарушен. Он легко читал отдельные цифры, но при прочитывании многозначных чисел нередко делал ошибки, замещая одну из составляющих число цифр персеверацией; лишь прочитывание многозначного числа по отдельным цифрам восстанавливало его правильное восприятие. Характерно, что нередко для правильного называния изолированных цифр больной должен был перечислять весь натуральный числовой ряд, останавливаясь на нужной цифре. Запись отдельных цифр не была нарушена; у больного был сохранен и простой счет в пределах десятка; однако уже сложение двузначных чисел и тем более вычитание двузначного из двузначного, требовавшее перехода через десяток, и выполнение отдельных звеньев операции «в уме» оказались очень дефектными, больной был не в состоянии выполнить такой простой пример, как 31—17; он долго перебирал возможные ответы, говорил: «30… 17… 16… 4… 6», останавливался на ответе «16», затем безуспешно проверял полученное, пытался разложить 7 на 3 и 4, затем вычитал 4 из 11, получал в ответе 5 и потом окончательно оставлял все попытки, заявляя: «Прямо скажу — очень тяжело мне умственно считать!..» Естественно, что более сложные формы счета были совершенно недоступны больному отчасти из-за невозможности удержать составные элементы, отчасти из-за первичного распада числовых схем.
Специальная проверка выполнения больным математических операций, проведенная нами вместе с чл.-корр. АН СССР И. М. Гельфандом, показала их глубокий распад. Пытаясь получить степени числа 2, больной (имеющий математическое образование) пишет: «20=0, 21=1…», исправляет 1 на 2… «22=2; 23=6…» и сам комментирует: «Нет… 4 надо умножить на 2…а я не могу. У меня в последнее время плохо с вычислениями… знаю, как правильно вычислять, а исполняю неправильно». Решая задачу +2 —2, больной получает 0, но, решая задачу +3 —3, колеблется, говорит: «+3 —3… это 0… нет, кажется, 1… я плохо соображаю…». Совершенно недоступной оказалась для больного задача Четыре игрока играют в шахматы. Сколько раз каждый из них мог сыграть с другими? Пытаясь решить ее, больной проделывает операцию 4Х4, затем вычитает из полученного 4 и говорит «12», и даже предложенная ему графическая схема решения не помогает.
Более сложные интеллектуальные операции у больного нельзя было проверить в связи с резкими дефектами удержания словесных следов.
Приведенные материалы отчетливо показывают, что нарушение высших корковых функций связано у больного по крайней мере с двумя основными факторами.
С одной стороны, у больного имеются выраженные акустико-мнестические дефекты, проявляющиеся в грубом неудержании словесных следов и отчетливо выступающих персевераторных замещениях одних следов другими, а также, очевидно, и вторичные явления нестойкости фонематического слуха.
С другой стороны, у больного столь же отчетливо выступают нарушения оптико-гностических функций и процессов пространственного синтеза, проявляющиеся как в дефектах конструктивного гнозиса и праксиса, так и в выраженных нарушениях логико-грамматических процессов и первичных нарушениях счета.
Все это позволяло на основе нейропсихологического анализа подтвердить предположение о наличии первичного очага в задних отделах левой височной области, влияющего и на затылочные и теменные отделы коры. Наибольшая выраженность акустико-мнестических расстройств, относительная сохранность фонетического слуха (дефекты которого выступали только при сенсибилизированных пробах) и колеблющиеся нарушения оптико-гностических процессов заставляли предполагать, что первичный очаг расположен в глубине нижнезадних отделов левой височной области и что влияние его на затылочную и теменную области носит вторичный характер.
Нарушение мнестических процессов
Описанный синдром заставлял с особенным вниманием отнестись к исследованию мнестических процессов больного и попытаться ближе описать характер их расстройств.
Сам больной указывал на мнестические нарушения как на то, что беспокоит его в наибольшей степени; он говорил, что слова сразу не приходят ему в голову, что часто они неожиданно заменяются другими, что, когда ему говорят много слов, он сразу же забывает их, что у него исчезли его прежние знания. Однако точнее квалифицировать эти нарушения он не мог.
Внимательное исследование позволило убедиться, что эти мнестические расстройства выражены неравномерно и имеют свою четкую структуру.
Как мы уже указывали выше, больной без труда выполнял ритмические удары, воспроизводя их по слуховому образцу, и мог удерживать эти ритмические структуры в течение достаточно длительного срока.
Он не испытывал никаких затруднений в воспроизведении звуковысотных отношений, хорошо повторял мелодии из пяти тонов (например, 
и 
и ) и легко вырабатывал на их основе дифференцированные реакции, безошибочно поднимая в ответ на первую мелодию правую руку, а на вторую — левую. Таким образом, ритмико-мелодический (музыкальный) слух, как и музыкальная память, оставались у него в существенном ненарушенными.
Столь же сохранной оставалась у него и долговременная смысловая память, исследование которой затруднялось его речевыми дефектами.
Он был полностью ориентирован во времени, четко сохранял хронологию (хотя и не всегда мог найти нужные словесные обозначения), прекрасно узнавал своих знакомых и лечащих врачей, никогда не путал их, мог при соответствующей речевой помощи четко воспроизвести события своей прошлой жизни. Он хорошо передавал канву известных ему литературных произведений, выделял их существенные смысловые линии, никогда не давал каких-либо побочных связей и затруднялся лишь в нахождении нужных словесных формулировок.
Так, рассказывая содержание «Евгения Онегина», он говорил: «Евгений был под Петербургом или Москвой… Вернулся из длительного путешествия… останавливаться не буду на его путешествии, а непосредственно — когда он приехал… Здесь он увидел Татьяну, здесь у него вспыхнуло все старое — любовь к Татьяне… Здесь он увидел мужа Татьяны… и все ярко в нем вспомнилось…»
Встречался он раньше с Татьяной? «Ну, конечно, безусловно… это было на даче… Онегин приехал в дом к Татьяне… не Татьяне, а несколько шире… К этой…. по… по…» Помещице Лариной? «Да, да… Здесь его увидела Татьяна… Онегин… Онегин не видел то, что всколыхнуло в Татьяне… Татьяна влюбилась в Онегина… в то же время не почувствовав это с его стороны…» и т. д.
Следовательно, сложная смысловая память оставалась у больного ненарушенной. Грубейшим образом у него были расстроены процессы удержания предъявленной на слух серии слов.
Больной без труда удерживал в памяти одно данное ему слово и повторял его после паузы в 2—3 мин. Он удерживал и повторял серию из двух или даже из трех слов. Лишь по мере нарастания тяжести заболевания (и непосредственно после операции) это стало для него трудным, и, повторив пару дом — лес, он не мог повторить пару стол — кот, персевераторно воспроизводя вместо этого прежнее слово, изменяя порядок: «Лес… стол».
Значительные нарушения возникали у него при повторении серии из четырех, особенно из пяти слов. Здесь обнаруживалось, что больной не может сохранить нужный порядок слов, переставляет слова ряда, иногда заменяя их контаминациями, но, как правило, без включения в ряд посторонних (не предъявлявшихся ему) слов и грубо выраженных персевераций, делающих невозможным правильное воспроизведение ряда. Обычно больной отмечал, что он «не удерживает» слова, что они «путаются», и длительное заучивание ряда обычно не приводило к сколько-нибудь заметному успеху. Характерно, что даже небольшой паузы (в 10—15 сек) иногда было достаточно, чтобы усвоенный ряд переставал воспроизводиться. Мы приведем лишь несколько примеров, иллюстрирующих наблюдавшиеся у больного дефекты.
Больному предъявляется на слух серия из пяти слов (с интервалами между словами в 1—1,5 сек) и предлагается тут же воспроизвести их. Такой опыт повторяется много раз подряд.
Характерно, что увеличение интервалов между предъявляемыми словами до 3 сек не улучшало, а даже ухудшало воспроизведение ряда.
Аналогичные результаты были получены и в опытах с удержанием длинных рядов устно предъявленных цифр. И здесь больной, хорошо удерживавший группы из двух или трех цифр, оказывался не в состоянии прочно удержать ряды из пяти цифр, и достаточно было небольшой паузы (особенно если эта пауза была заполнена посторонними раздражителями, например разговором), чтобы только что запомненный ряд распадался.
Вот примеры нескольких таких опытов (интервалы между называнием каждой цифры 1—1,5 сек).
Приведенные факты убедительно свидетельствуют о большой нестойкости слухоречевых следов и о том, что торможение, вызываемое «запредельным» рядом или посторонними раздражителями, легко угнетает здесь слабую систему слухоречевых следов.
Естественно, что попытки заучивания длинного ряда из 10 элементов не увенчались успехом, и больной дал кривую заучивания 1—3—5—5—5—5—6—3—2—2, демонстрируя тем самым, что запредельное торможение заучиваемых слов наступает здесь очень скоро и возникающее истощение быстро приводит к полной невозможности воспроизвести сколько-нибудь значительное число элементов.
Естественно, что и опыты с повторением длинной фразы и в еще большей степени целого отрывка приводили к очень бедным результатам, и больной, выслушавший рассказ «Галка и голуби», мог повторить только: «Галка… и головное… головно… нет, это отношения не имеет… но…»
Приведенные факты мало чем отличаются от тех, которые мы описали в предыдущем разделе. Однако целый ряд данных указывает на существенные различия между двумя синдромами.
Как указывалось выше, поражения, расположенные в глубине передних отделов левой височной области, вызывают значительные нарушения слухоречевой памяти, не затрагивая, однако, удержания кинестетических и зрительных рядов.
Такая диссоциация не имеет места в случаях поражения задних отделов левой височной доли. Располагающийся в ее глубине очаг, оказывающий влияние на затылочные и теменные отделы левого полушария и вызывающий описанный выше комплексный синдром, приводит к нарушению мнестических процессов, равным образом сказывающемуся как на акустико-мнестической сфере, так и на удержании и воспроизведении кинестетических и зрительных рядов.
Мы уже говорили выше, что больной, без труда воспроизводивший предъявлявшиеся ему единичные позы рук, оказывался не в состоянии выполнить последовательность из трех меняющихся позиций. Одно это показывало, что повторение кинестетических рядов вызывало у больного известные трудности.
Еще более отчетливо выступали эти трудности при воспроизведении рядов зрительно предъявленных элементов.
Мы не ставили опытов с запоминанием зрительно предъявленных рядов слов: из-за остаточных явлений афазии это не дало бы нужных результатов. Характерным был, однако, тот факт, что запоминание зрительно предъявленных рядов цифр дало результаты, мало чем отличающиеся от результатов опытов с воспроизведением аналогичных рядов при их слуховом предъявлении.
Вот соответствующие данные.
Некоторое улучшение сказалось, таким образом, только при непосредственном воспроизведении зрительно предъявленного ряда; однако нестойкость сукцессивных следов была настолько выраженной, что паузы в 10 сек было достаточно, чтобы воспроизведение серии стало невозможным.
Значительно более яркие результаты были получены при воспроизведении зрительно предъявленного ряда геометрических фигур. В первом из опытов нарисованная на листе бумаги серия фигур предъявлялась больному на 15—20 сек; затем она закрывалась и. больной должен был нарисовать избранные фигуры. При неудачной попытке опыт повторялся несколько раз подряд. Вот пример полученных результатов,
В данном случае больной мог рассматривать весь ряд фигур; в следующем опыте каждая из фигур, входящих в серию, предъявлялась последовательно; предшествующая фигура закрывалась.
Результаты этого опыта были значительно хуже предшествовавших.
Дальнейшие опыты дали аналогичные результаты. Сказанное выше позволяет убедиться в том, что очаги, расположенные в глубине задних отделов височной области и влияющие на нормальное функционирование теменных и затылочных отделов мозга, не приводят к нарушению только акустико-гностических процессов, но сказываются в отчетливом нарушении возможности удержания как слухоречевых, так и кинестетических или зрительных серий следов.
Природа этих нарушений будет рассмотрена ниже.
Аналогичные данные можно проследить и при огнестрельных ранениях указанной области.
Остановимся лишь на одном случае, иллюстрирующем это положение.
Больной Крап., 45 лет, правша, инвалид Отечественной войны.
Получил в 1944 г. слепое проникающее осколочное ранение левого полушария с входным отверстием в нижнетеменной и осколками в задних отделах левой височной области (рис. 11). Обработка раны была произведена вскоре после ранения, однако послеоперационный период протекал осложненно — с местным воспалительным процессом и длительным заживлением раны. После заживления раны на протяжении двух лет состояние больного неоднократно ухудшалось, развивались менингиальные симптомы и наблюдалось повышение цитоза в ликворе. Через четыре-пять месяцев после ранения возникли эпилептические припадки, которые в дальнейшем стали повторяться с меняющейся частотой.
В январе 1947 г. произведена операция иссечения оболочечно-мозгового рубца и гранулемы с металлическим осколком. Однако через несколько месяцев после операции у больного вновь возникли эпилептические припадки, повторявшиеся раз в два месяца.
После ранения у больного была грубая афазия, детально изученная профессором С. М. Блинковым и постепенно претерпевшая обратное развитие. После one» рации больной был на инвалидности, занимался домашней работой, научился вырезывать из дерева шахматы. Все время был очень общительным, аккуратным, полностью приспособился к своему положению и жил с семьей.
В мае 1961 г. поступил в Институт нейрохирургии в связи с продолжавшимися эпилептическими припадками. У больного отмечались остаточные симптомы поражения левой теменно-височной области в виде признаков пирамидной недостаточности справа с сохранной чувствительностью, асимметрия правой носо-губной складки, преобладание сухожильных рефлексов и снижение брюшных рефлексов справа; по-прежнему отмечались эпилептические припадки с-аурой в виде парэстезий, слуховых, зрительных и вестибулярных галлюцинаций («Перед глазами появляются какие-то птички… все валится на сторону и уходит вправо… возникают какие-то странные мысли»).
На электроэнцефалограмме на фоне выраженной разлитой ирритации коры выявлен очаг эпилептической активности в левой теменно-височной области.
Нейропсихологическое исследование дает следующую картину.
Больной полностью адекватен, организован, целенаправлен. Несмотря на свою инвалидность, он продолжает работать, контактен, пользуется уважением окружающих. В его комнате абсолютный порядок. Больной осознает возникающие у него затруднения и упорно работает над их преодолением. У больного не отмечается никаких затруднений в оптическом гнозисе, в выполнении задач на кинестетический праксис; пробы на реципрокную координацию он выполнял хорошо.
Существенные трудности выступали у больного при пробах на пространственную организацию движений: иногда он путался в основных координатах пространства и замещал сагиттальную плоскость фронтальной. Особенно отчетливо эти затруднения проявлялись в пробах, при которых ему предлагалось воспроизвести отношение двух рук между собой; он долго искал нужные позиции рук и наконец заявил: «Нет, это мне трудно: когда одна рука — просто, а когда две — это трудно, приходится думать и про то и про это…» Затруднения в операциях, требующих симультанных схем, особенно проявлялись в пробах Хэда или пробах на конструктивный праксис (например, выкладывание фигур из спичек), при которых требуется схватить определенные пространственные соотношения и мысленно оперировать ими как единым целым, перевертывая их в уме и придавая им иное — не зеркальное— положение. В этих случаях больной никогда не выполнял задачу сразу и тотчас же переходил к попыткам сукцессивного решения задачи, деля ее на последовательные звенья и включая речевой анализ каждого звена. Если это ему запрещалось, он легко подпадал под влияние непосредственного впечатления и воспроизводил заданную фигуру зеркально. Аналогичные трудности отмечались и в пробах с оценкой положения стрелок на часах. Больной легко опознавал время, если часы находились в обычном положении, но не мог этого сделать, если часы перевертывались и ему предлагалось условно принять цифру 6 за 12. Никаких нарушений конструктивного праксиса в узком смысле этого слова у больного не имелось; основное затруднение исчерпывалось тем, что он не мог сразу схватить пространственных отношений между элементами и оперировать ими в плане представления.
У больного не было нарушений элементарного слухового гнозиса. Он хорошо различал и повторял тона и отношения двух тонов разной высоты; как правило, он легко оценивал простые ритмические группы и мог повторить их вслед за экспериментатором.
Однако достаточно было перейти к анализу и сравнению звуковысотных или ритмических отношений в более сложных условиях, как положение значительно менялось. Так, больной, который только что успешно повторял два тона по отдельности, оказывался в большом затруднении, если ему предлагались эти же два тона в качестве сигналов для условных реакций (в ответ на один поднимать правую руку, а на другой — левую). В этом случае он давал правильные реакции лишь один-два раза, после чего начинал путаться, заявлял: «Они так похожи друг на друга, не знаю, какой что обозначает…» Естественно, что образовать прочную дифференцировку на более сложное сочетание больному не удавалось, и только включение последовательного речевого анализа компонентов позволяло разобраться в различениях обеих предлагаемых структур.
Аналогичные явления выступали и при исследовании оценки и воспроизведения ритмических структур. Если больной, как мы указывали выше, легко мог непосредственно воспроизводить данные ему простые ритмы, то стоило перейти к более сложным ритмам или к сравнению различных групп ритмов чтобы положение существенно изменилось. В этих случаях больной начинал испытывать значительные затруднения, как только приступал к попыткам сравнить выполненную ритмическую структуру с эталоном. Оказывалось, что эталон не сохранялся у него достаточно четко и операция сличения, следовательно, не могла быть осуществлена.
В этих случаях больной отмечал, что ему «трудно запомнить, как надо было стучать» или что он «не может запомнить так много стуков»; поэтому он пытался обратиться к речевому анализу задачи и, если сразу же оценивал число ударов в ритмической группе, опосредствуя воспроизведение ритмов речью, выполнение задачи оказывалось доступным, хотя в этом случае отстукивание приобретало замедленный характер. Сохранность выполнения ритмов по речевой инструкции при значительном затруднении их выполнения по слуховым следам выступала вполне отчетливо.
Затруднения могли возникать здесь лишь в тех случаях, когда больной оказывался принужденным подвергнуть слуховому анализу следы ритмов, которые он сам воспроизвел, и квалифицировать свою собственную ошибку. В таких случаях он говорил: «Вот не знаю, как я сделал — постучал не то два раза, не то три раза».
Характерно, что, если устраняли возможность речевого анализа ритмов, предъявляя их в быстром темпе или предлагая больному отстукивать с максимальной быстротой, затруднения в анализе слуховых следов проявлялись особенно отчетливо, больной отказывался выполнять задачу и говорил: «Ну вот, это я никак не могу сделать, это я никак не разберу…»
Аналогичные затруднения в сличении раздражителя с данным эталоном мы могли наблюдать у больного и в зрительной сфере.
И в этом случае, при отсутствии собственно сенсорных расстройств (например, в различении цветов), в опытах с дифференцировкой на следах дефекты начинали выступать более резко и выражались в значительной нестойкости соответствующих следов и возможности их контаминации друг с другом. Так, если после образования прочной дифференцировки в двух парах цветов все четыре сигнала начинали предъявляться в случайном порядке, то возникало неожиданное явление: больной начинал утверждать, что ему даются новые, не предъявлявшиеся ранее оттенки, что зеленый или красный цвет — это уже не те цвета, которые были раньше, что они отличаются другим оттенком, что он не помнит, были ли такие раньше, что они «более темные» или «более насыщенные» и он не знает, как на них реагировать.
Здесь трудность заключалась в необходимости сравнивать данный раздражитель с эталоном; след эталона подвергался у больного гораздо более интенсивному изменению, чем это имеет место в норме, так что оценка сигнала, подлежащего сравнению с эталоном, страдала.
Эти опыты, бесспорно, открывают существенные особенности следовых процессов больного, выражающиеся в их нестойкости, а также указывают на ту динамическую нестойкость сенсорных процессов, которая может возникать при патологических состояниях коры и, возможно, является физиологической основой возникающих в данном случае нарушений высших корковых процессов.
Нарушения мнестических процессов
Описанные дефекты позволяют подойти к анализу нарушений слухоречевой памяти, которые имели место у больного.
Больной не проявлял грубых нарушений речи; он свободно понимал обращенные к нему реплики (однако напряженно вслушивался в слова собеседника, неизменно обращаясь к нему с просьбой говорить медленнее, чтобы он «успел схватить смысл», и не говорить сразу слишком много («Если слишком много — я сразу понять не могу»). В его активной речи не было никаких трудностей артикуляции, но постоянно выступали поиски нужных слов, отражавшиеся на плавности течения речи. Часто больной отмечал: «Ну что же это такое… я ведь знаю все… а вот не могу вспомнить… ну как это сказать…»
Фонематический слух больного не был заметно нарушен. Он без труда повторял единичные звуки речи, не смешивая близких (коррелирующих) фонем; как правило, он мог различать их и при предъявлении пар оппозиционных фонем (б— п, т— д), правильно повторяя их. Однако если ему предлагалось повторить три близкие фонемы (например, т— т— д или т— д — т), он оказывался не в состоянии это сделать: следы предложенной серии были недостаточно стойкими, и часто больной повторял фонемы в неправильном порядке, тут же замечая, что не запомнил, в какой последовательности они ему давались.
Затруднений при повторении пар и троек резко отличных звуков (например, к—м, р—н или р — м—н, к—с—н) у больного не было; однако повторение серии из четырех звуков (например, л — с — к — н или р — п — с — д) вызывало уже заметные затруднения, и больной, даже повторивший после нескольких предъявлений нужную серию, после паузы в 10—15 сек забывал ее. Исчезновение следов выступало очень резко, если пауза была заполнена посторонним разговором, в особенности если вслед за первой серией звуков мы переходили к опытам с повторением второй серии.
Повторение единичных слов не вызывало у больного затруднений; он легко повторял достаточно сложные по звуковому составу слова, удерживая их даже после длительной паузы. Столь же легко он писал отдельные слова, полностью сохраняя их звуковой состав.
Однако стоило перейти к повторению серий слов, как больной начинал обнаруживать заметные затруднения.
Иногда эти затруднения обнаруживались уже при повторении двух слов; в этих случаях он обычно повторял первую пару слов без труда, но при переходе к следующей паре повторял лишь одно из них, забывая второе:
Повторение серий из трех слов неизменно вызывало значительные затруднения. Если повторение первой серии иногда еще было доступным, то повторение второй и третьей серий совершенно не удавалось больному. Характерно, что следы предъявленных серий слов тормозились настолько легко, что даже узнавание предъявлявшихся слов из группы оказывалось почти недоступным:
Повторение серий из четырех слов было полностью недоступно больному. Луч — путь — хлеб"— гром
1) «Луч — путь — хлеб… и… что же ещё?»
2) «Хлеб — гром… гром есть, а что еще?»
3) «Луч — путь — гром — хлеб… только это не подходит»
4) «Луч — путь — гром…»
5) «Луч — путь — гром — не могу… то одно, то другое забудешь»
Может быть, это «снег»? «Нет». Рост? «Нет…» Куст? «Наверное, не было». Звон?
«Нет». Хлеб? «Хлеб, кажется, был, но. вот когда? Может быть, я уже говорил…» После паузы в 20 сек, заполненной посторонним разговором: «Вот хлеб-то я знаю… а что еще… хлеб… гром… хвост… нет, хвост я не знаю…»
Для того чтобы выяснить, связаны ли трудности, испытываемые больным, с экфорией нужных слов или с удержанием соответствующих следов, были поставлены контрольные опыты, при которых больной должен был не повторять данные слова, а лишь показывать названные предметы, находя их изображения среди разложенных перед ним картинок.
Результаты этих опытов были аналогичны приведенным выше и показали, что следы слов, предъявленных на слух, действительно не удерживаются больным.
В описываемых опытах больной легко показывает на картинках называемые ему отдельные предметы или пары предметов; однако, если ему дается серия из трех слов, показ соответствующих изображений очень быстро становится трудным.
Больной оказывается не в состоянии показать названные подряд три и тем более четыре картинки; как правило, он удерживает два названных слова и заявляет, что что-то было еще, но он не помнит, что именно ему говорилось.
Аналогичные данные получаются и в опытах, при которых боль* ному предлагается нарисовать три называемые ему фигуры.
В лучшем случае больной может удержать первый из таких рядов с тремя фигурами для изображения; однако следующий подобный же ряд не удерживался больным и одна из названных фигур всегда забывалась; ряд из четырех названных фигур, как правило, почти никогда не удерживался.
Два кружка, минус, две точки
«Это слишком много, это я забыл…»
Таким образом, сохранение серии из трех словесных следов затрудняет больного, особенно если она следует за другими подобными же сериями.
Существенным отличием данного больного от описанного выше случая поражения полюса височной доли заключается, однако, в том, что переход к удержанию зрительно предъявляемой серии раздражителей не дает сколько-нибудь лучшего эффекта и удержание серии зрительных следов остается столь же трудным. Вот выдержки, из соответствующих протоколов.
Приведенные опыты показывают, что следы зрительно предъявленных серий оказываются также очень нестойкими и что существенного различия в прочности слуховых, словесных и зрительных рядов отметить нельзя. Одновременно опыты показывают, что больной сопровождает воспроизведение графических фигур речью, причем в этих условиях иногда выступают некоторые признаки отчуждения смысла слов (больной рисует треугольник, называя его «крестом», и т. п.). Эта нестойкость зрительных следов остается типичной для больного, у которого поражение располагается на границе височной и затылочно-теменной области. Явление отчуждения смысла слов, ненаблюдаемое у больного в обычных условиях, может выступать и в других опытах с выполнением словесных инструкций.
Больной легко выполняет инструкцию показывать отдельные называемые предметы, не делая при этом никаких ошибок. Однако стоит перейти к называнию пар предметов, чтобы у него наступали затруднения, связанные с непрочностью словесных следов; на этот раз (если соответствующие словам предметы не даны ему зрительно, например при назывании частей лица, и если комбинация одних и тех же слов повторяется) у больного начинает проявляться отчуждение смысла слов, наблюдаемое часто у больных с поражением речевых отделов височной области.
Вот соответствующая выдержка из протокола.
Как уже указывалось выше, такая нестойкость словесных значений редко возникала в опыте, где больной должен был показывать пары названных предметов, если последние располагались перед ним и он мог опираться на их наглядный зрительный образ. Однако если этой наглядной зрительной опоры не было, отчуждение смысла слов, называемых группами, выступало со всей отчетливостью.
Факты нарушения удержания следов серии называемых слов заставляют думать о той роли, которую в этом явлении играет взаимное торможение следов раздражителей, и перейти к исследованию ретроактивного торможения.
Проведенные в этом направлении опыты показали, что, так же как и в разобранном выше случае (больная Горч.), ретроактивное торможение группы сигналов оказывается здесь резко повышенным, поэтому достаточно вслед за одной группой слов предъявить больному вторую, чтобы следы первой группы исчезали и возвращение к ней становилось недоступным. Отличие от разобранного выше случая заключается лишь в том, что резкое ретроактивное торможение выступало здесь не только в опытах со слуховым предъявлением пар слов, но ив опытах со зрительным предъявлением пар букв или даже фигур.
Повторение единичных слов
Повторение серий из двух слов
Лишь после паузы в 5 мин больной в порядке реминисценции воспроизводит оба слова первой серии.
Повторение единичных слов
Повторение серий из двух слов через три дня
Попытки узнать слова, предъявлявшиеся в первой и второй сериях из двух слов, не всегда приводят к полному эффекту.
Давайте искать, какие слова были в первой серии. Снег? «Нет»». Куст? «Нет». Очки? «Нет». Река? «Нет» …Небо? «Нет». Море? «Что-то было, но вроде не то…» Лес? «Нет». Пирог? «Нет». Теперь будем искать, какие слова были во второй серии. Заяц? «Нет». Очки? «Вроде не были…» Лист? «Нет». Еж? «Нет». Крот? «Нет». Стул? «Нет». Очки? «Были…»
Аналогичные данные получаются в опытах с повторением единичных звуков и серий из двух звуков.
Продолжение опыта через два дня
После паузы в 30 сек серии из двух звуков полностью забываются.
Опыты показывают, что патологически повышенное ретроактивное и проактивное торможение выступает даже в опытах с повторением единичных слов (но только если опыт проводится на фоне ранее проводившегося повторения других слов) и особенно резко проявляется при повторении серий из двух или трех слов; взаимное торможение элементов и смешение их выступают здесь особенно отчетливо.
Описанные явления не ограничиваются в этом случае слухоречевой сферой. Те же явления обнаруживаются в опытах с воспроизведением зрительно предъявляемых сигналов.
Воспроизведение зрительно предъявленных букв
После паузы в 30 сек, заполненной разговором:
Воспроизведение зрительно предъявленных фигур
Сукцессивное предъявление серий из двух фигур
После паузы в 30 сек больной не может восстановить и фигуры, входящие в первую группу.
Симультанное предъявление серий из двух фигур
Таким образом, воспроизведение следов зрительных сигналов подпадает под влияние патологически усиленного внешнего (ретро-и проактивного) торможения, как это имело место и при предъявлении слухоречевых сигналов.
Патологически повышенное взаимное (про- и ретроактивное) торможение следов можно отчетливо видеть и в опытах с называнием предметов.
Как уже указывалось, на той фазе заболевания, когда мы наблюдали больного, у него почти не отмечалось затруднения называния отдельных предметов. Однако достаточно было перейти к называнию пар предметов, чтобы явление своеобразной амнестической афазии выступало с полной отчетливостью.
Вот несколько примеров, подтверждающих это.
Называние единичных предметов
Называние серий из двух предметов
Таким образом, явление повышенного про- и ретроактивного торможения, которое легко нарушало нормальные системы речевых следов, оказалось одним из существенных патофизиологических механизмов, лежавших в основе того синдрома, который можно было наблюдать у нашего больного.
Характерно, однако, что все эти дефекты возникали лишь тогда, когда больному надо было самому воспроизводить следы от предъявлявшихся ранее зрительных или словесных образов. Если необходимость такого самостоятельного припоминания следов устранялась и больной должен был перейти к восстановлению раз данного зрительного ряда из наглядных раздражителей, продолжавших оставаться перед ним, все затруднения исчезали и он не проявлял никаких признаков патологии.
Так, больной легко восстанавливал ряд из четырех или пяти выложенных перед ним картинок, выбирая эти картинки из многих предложенных, легко повторно выкладывал этот ряд после паузы в несколько минут и при специальной проверке мог воспроизвести это даже через сутки. Характерно, что в этом случае он не смешивал двух серий (из четырех и пяти картинок).
Нарушение высших корковых функций у больного Крап, имеет ряд признаков, сближающих его с описанным выше синдромом нарушения слухоречевых следов, и вместе с тем существенно отличается от него. Общим для обоих синдромов является отсутствие непосредственных сенсорных (особенно слухоречевых сенсорных) расстройств. Оба описанных больных хорошо различают звуки и полностью сохраняют возможность фонематического анализа слова, его написания и т. д. Расхождение проявляется лишь в том, что у больного Крап, отчетливо выступает дефект анализа сложных мелодических и ритмических структур, совершенно отсутствующий у больной Горч.
Общими для обоих синдромов являются и грубые нарушения слухоречевой памяти, заметные дефекты в удержании слухоречевых структур, если число входящих в них элементов выходит за пределы трех или четырех. Общим является и тот факт патологически повышенного влияния торможения (ретро- и проактивного) следов, выступающего как при любой побочной словесной деятельности, так и в специальных опытах, при которых запоминание второй короткой серии элементов сразу же стирало следы предшествующей серии.
Отличие нарушения высших корковых функций у больного Крап, заключалось в том, что нестойкость следов и их легкая тормозимость распространялись здесь не только на слуховые, но и на зрительные следы сигналов. Этот факт можно полностью уяснить из того, что поражение, имевшееся у данного больного, вовлекало как задневисочные, так и нижнетеменные образования доминантного полушария на их границе с затылочными.
Подлежит еще специальному изучению, в каких отношениях описанные симптомы, обнаруживаемые у больного, стоят к нарушениям симультанного синтеза, являющегося непосредственным результатом поражения нижнетеменных отделов коры, и какую роль эти факторы играют в нарушении высших корковых функций больного.
—Источник—
Лурия, А.Р. Нейропсихология памяти/ А.Р. Лурия.- М.: Педагогика, 1974.- 312 с.
Предыдущая глава ::: К содержанию ::: Следующая глава
