big-archive.ru

Большой информационный архив

                       

Нарушения памяти при массивных поражениях лобных долей мозга

Описанный только что синдром является переходным от картины нарушений памяти при глубоких поражениях мозга, вовлекающих лимбическую область и стенки желудочков, к синдрому мнестических расстройств, возникающему при массивном поражении лобных долей мозга, к которому мы и обратимся.

Как указывалось выше, в классической литературе, особенно в той, которая отражала опыты над животными, лобные доли неизменно связывали с функцией памяти; основанием для этого был факт нарушения отсроченных реакций, отчетливо выступающий у животных после резекции лобных долей мозга. Однако этот факт, прочно сохранявшийся в литературе со времени Джекобсона [1931], [1935], впервые описавшего исчезновение отсроченных реакций у обезьян, лишенных лобных долей мозга, за последние десятилетия подвергся существенному пересмотру. После работ Малмо [1942], Прибрама [1958], [1961], Вейзкранца [1964] стало ясно, что нарушение отсроченных реакций после разрушения лобных долей мозга следует рассматривать не столько как результат нарушения памяти, сколько как следствие повышенной отвлекаемости побочными стимулами, которая возникает у обезьян, лишенных лобных долей мозга, и что нет больших оснований рассматривать лобные доли как аппарат памяти.

Нейропсихологические исследования больных с поражениями лобных долей мозга, которые проводились в нашей лаборатории в течение многих лет (А. Р. Лурия [1962], [1963], [1969]; А. Р. Лурия и Е. Д. Хомская [1966]; А. Р. Лурия и Л. С. Цветкова [1966] и др.), также дают веские основания считать, что, хотя расстройства памяти являются существенным признаком поражения лобных долей, сами лобные доли едва ли можно рассматривать как мозговой аппарат собственно следовых процессов.

Наблюдения, проведенные в течение ряда лет как на животных (П. К. Анохин [1949]; К. Прибрам [1958], [1969] и др.), так и на человеке (см. упомянутые выше наши исследования), дают все основания считать, что лобные доли являются важнейшим аппаратом, необходимым для прочного сохранения намерений, программирования, регуляции и контроля протекающей деятельности, а у человека — аппаратом, необходимым для обеспечения наиболее сложных форм сознательной деятельности, регулируемой с помощью речевых инструкций или речевой формулировки задач.

Массивные поражения лобных долей приводят к распаду сложной целенаправленной деятельности, при которой намерения перестают играть детерминирующую роль и организованная, направленная на осуществление определенных задач деятельность с большой легкостью начинает замещаться бесконтрольно всплывающими побочными ассоциациями, связями, возникающими под влиянием непосредственных впечатлений, или инертными стереотипами, возникшими в предшествующем опыте.

Легко понять поэтому, что массивные поражения лобных долей ведут и к нарушению сложных форм мнестической деятельности, при которых субъект должен делать запоминание и воспроизведение предложенного материала своей специальной задачей и которые в норме носят строго избирательный характер.

В случаях относительно ограниченных поражений лобных областей мозга, располагающихся в префронтальных отделах одного полушария, картина психических нарушений может иметь очень стертый характер, а иногда (в связи с большой взаимозамещаемостью этих отделов мозга) не иметь почти никакой психологической симптоматики.

Наоборот, при массивных поражениях (опухоли, травмы) префронтальных отделов лобной области, вовлекающих оба полушария и протекающих на фоне нарушения ликворо- и гемодинамики, повышенного внутричерепного давления и с влиянием на верхние отделы ствола, указанные выше явления распада сложных форм деятельности могут выступать у больных в грубейшей форме.

Эти нарушения с полной отчетливостью выступают и при исследовании мнестических процессов.

Как правило, ориентировка таких больных в месте и времени сохраняется — в этом состоит одно из их коренных отличий от больных ранее описанной группы. Только в тех случаях, когда в процесс явно вовлекаются медиальные отделы мозга и образования стенок желудочков, картина общего нарушения ориентировки в месте и времени может приближаться к описанной выше.

На первый план в поведении этих больных, как правило, выступает инактивность, иногда принимающая характер резко выраженной аспонтанности, которая протекает на фоне отчетливого нарушения критики. Такие больные не выражают никаких желаний, не формулируют никаких жалоб, не создают прочных намерений, инактивно относятся к инструкции и производят нужные действия лишь при постоянной стимуляции.

Удерживая в памяти данную им простую инструкцию и нередко повторяя ее даже после известного промежутка времени, они, однако, не выполняют ее практически, и нередко выполнение даже относительно простой речевой инструкции замещается у них ее эхолалическим повторением, не вызывая никакого двигательного акта (А. Р. Лурия [1962], [1963], [1969], [1970]; А. Р. Лурия и Е..Д. Хомская (ред.) [1966]). Они не сличают результаты своего действия с исходным намерением и не испытывают того переживания «рассогласования» действия с намерением, которое является исходным для появления неудовлетворенности и для коррекции раз возникшего действия. Такое нарушение механизма «акцептора действия» лежит здесь в основе нарушения критики, являющегося одним из основных элементов «лобного синдрома».

Все это, естественно, отчетливо проявляется и в распаде мнестической деятельности таких больных. Элементарные формы следов, вызванных без введения специальной мнестической задачи, по-видимому, могут сохраняться у них достаточно длительное время (отсутствие систематических исследований таких процессов у больных с поражением лобных долей мозга не позволяет утверждать это категорически). Так, гаптическая иллюзия, вызванная фиксированной установкой, может не только формироваться у этих больных, но носит длительный и косный характер (А. Р. Лурия и И. Т. Бжалава [1947]). Наоборот, формирование избирательной системы следов, возникающих в процессе выполнения мнестической задачи, оказывается в этих случаях резко нарушенным, причем нарушение является не столько результатом каких-либо дефектов в сохранении следов, сколько следствием глубоких расстройств самой структуры активной мнестической деятельности.

Этот дефект отчетливо выступает уже в опытах с заучиванием ряда элементов (например, слов) и проявляется в том, что больной с массивным «лобным синдромом», не ставя перед собой задачи запомнить (или заучить) предложенный ряд, обычно ограничивается пассивным воспроизведением трех-четырех элементов ряда (чаще всего относящихся к его началу) и иногда (в наиболее грубо выраженных случаях) при многократном повторении опыта не дает никакого, наращивания числа удержанных элементов. Типичная для больных с массивными поражениями лобных долей «кривая заучивания», принимающая форму «плато», многократно описана в литературе (А. Р. Лурия [1962], 1969]). Она указывает не столько на первичные дефекты памяти, сколько на глубокие нарушения активной мнестической деятельности, на ее замену пассивным, иногда почти эхолалическим воспроизведением материала. Именно это и отражается в том факте, что больные данной группы не работают активно над запоминанием, а лишь пассивно воспроизводят тот объем материала, который доступен непосредственному схватыванию; поэтому опыты с заучиванием ряда оказываются у них скорее опытами на объем непосредственного восприятия, чем опытами на активное запоминание.

Распад мнестической деятельности, характерный для больных с массивным поражением лобных долей мозга, с особенной отчетливостью выступает в дальнейших опытах, в которых прослеживается возможность воспроизведения раз запечатленных следов в условиях отсрочки и интерференции.

Больные этой группы, так же как и другие, не обнаруживают заметных затруднений в удержании серии стимулов (не выходящих за пределы объема, который может быть воспринят и удержан непосредственно); они легко воспроизводят их и после паузы в 1,5— 2 мин. Однако, если в этот интервал включается побочная (интерферирующая) деятельность, у них обнаруживается явление, никогда не выступающее с такой отчетливостью у больных других групп и состоящее в том, что попытки адекватного воспроизведения легко заменяются пассивным повторением интерферирующего матери ала. Так, подобный больной, который должен был запомнить серию, на предложение вспомнить, какие предъявлялись слова, начинает. пассивно воспроизводить числа, с которыми он только что имел дело. Задача припомнить в этом случае исчезает и заменяется пассивным воспроизведением наиболее «свежих» следов последней (интерферирующей) деятельности.

Здесь мы встречаемся с двумя фактами, выступающими со всей отчетливостью: с распадом произвольной направленной мнестической деятельности, с одной стороны, и с легкой заменой предмета этой деятельности инертными стереотипами или следами непосредственных впечатлений, с другой.

Такое нарушение, неизбежно приводящее к утере избирательности всплывающих следов, встречалось нам и раньше и многократно описывалось (А. Р. Лурия [1962], [1964]). Так, если больному, который накануне должен был запомнить серию слов крест окно зерно, и т.д., давалось задание нарисовать круг, затем треугольник и, наконец, крест, он выполнял это задание, но, нарисовав крест, тут же рисовал окно, зерно — бесконтрольно воспроизводя фрагменты ряда, который заучивался им ранее (А. Р. Лурия [1969]). Эти и подобные наблюдения показывают, что следы прежнего опыта могут прочно запечатлеваться у больных с массивным «лобным синдромом», но воспроизводятся пассивно, не избирательно и не в ответ на задачу, поставленную перед той или иной деятельностью больных.

Легкая замена избирательного припоминания бесконтрольно всплывающими инертными стереотипами особенно отчетливо выступает в опытах, где больной, запечатлевший одну серию следов, должен был вернуться к ней после запечатления второй такой же серии (опыты с гомогенной интерференцией). В этих случаях больной, который сначала повторяет одну группу слов, а затем вторую такую же группу, в ответ на предложение припомнить содержание первой группы продолжает пассивно воспроизводить следы последней группы, не испытывая при этом никакого конфликта и не ощущая никакой ошибки.

Так, воспроизводя сначала серию дом звон — лес, а затем серию ночь игла — пирог, больной, которому предлагается ответить на вопрос, какие слова входили в первую серию, без всяких колебаний повторяет: «Ночь-игла-пирог», причем эта ошибка сохраняется даже при многократном повторении опыта.

Едва ли не наиболее характерным для больных этой группы является факт, что такая легкая замена активного припоминания материала стереотипом сохраняется даже при переходе к опытам с воспроизведением организованных смысловых структур фраз и рассказов и что компенсирующее влияние смысловой организации на дефекты памяти здесь отсутствует. Именно в связи с распадом мнестической деятельности и заменой активного припоминания инертными стереотипами больные с наиболее резко выраженным «лобным синдромом», хорошо повторяющие единичную фразу или относительно хорошо воспроизводящие один смысловой отрывок, заменяют всякие попытки припомнить содержание первой фразы или рассказа инертным повторением второй фразы или отрывка, не испытывая при этом никаких колебаний. Лишь по мере обратного развития синдрома и при появлении сколько-нибудь выраженных признаков активности у таких больных могут появиться попытки припоминания первой смысловой структуры, но в этих случаях ее избирательное воспроизведение легко заменяется уже известным нам явлением контаминации, и больной, раньше повторивший фразу В саду за высоким забором росли яблони, а затем фразу На опушке леса охотник убил волка, на предложение припомнить первую фразу может воспроизвести ее так: «На опушке леса... росли яблони...» или «В саду за забором... охотник убил волка...»

Избирательное воспроизведение предложенных смысловых отрывков может подменяться у больных этой группы не только инертным воспроизведением раз запечатленных стереотипов, но и бесконтрольным всплыванием побочных ассоциаций. В этих случаях больной, начинающий правильно передавать рассказ, легко соскальзывает, на побочные ассоциации и избирательная программа рассказа полностью исчезает.

Выше мы приводили развернутые примеры таких дефектов в воспроизведении смысловых отрывков и не будем останавливаться на них снова.

Тот факт, что в основе всех этих дефектов лежит распад целенаправленной мнестической деятельности, отчетливо подтверждается серией опытов, которую мы не включили в общее изложение наших наблюдений, потому что она носит специальный характер и детально проведена только на больных с выраженным «лобным синдромом».

Речь идет об опытах с опосредствованным запоминанием, результаты которых могут с особенной отчетливостью указывать на степень распада структуры мнестической деятельности.

Опыты с опосредствованным запоминанием, предложенные в свое время Л. С. Выготским и А. Н. Леонтьевым [1931], заключаются в следующем. Испытуемому предлагается запомнить ряд изолированных слов. Для того чтобы обеспечить успешное припоминание, ему дается возможность подбирать к каждому из слов картинку, которая должна служить опорным знаком для его запоминания. При переходе к припоминанию слов, заученных с помощью таких вспомогательных средств, испытуемому предъявляется одна из картинок и предлагается вспомнить, какому именно слову эта картинка соответствует.

Весь процесс запоминания приобретает здесь непрямой, опосредствованный характер. Испытуемый должен сначала образовать вспомогательную связь, а затем использовать эту связь как средство вернуться к первоначальному содержанию. Естественно, что всякое нарушение сложно построенной мнестической деятельности приводит к тому, что испытуемый не может установить вспомогательную связь, подчиненную задаче запоминания соответствующего слова (и заменяет ее побочными ассоциациями, уводящими в сторону от запоминаемого слова), или к тому, что, первоначально установив такую вспомогательную связь, он не может удержать ее вспомогательное значение и при попытке воспроизвести первоначально данное слово заменяет возвращение к этому слову бесконтрольно всплывающими связями.

Так, если для запоминания слова вечер больному предлагалась картинка с изображением тарелки (по связи «вечером, чтобы поужинать, нужна тарелка»), он либо отказывался установить эту связь, либо, установив ее в начале опыта, в конце того же опыта при показе - картинки тарелка не восстанавливал ранее возникшую вспомогательную связь, а переходил к ряду непроизвольно всплывающих ассоциаций и говорил: «Тарелка — ну, значит, и вилку надо, и ножик, и, конечно, надо ему хорошую...», так и не возвращаясь к тому слову, для запоминания которого была использована данная картинка и создана соответствующая вспомогательная связь. Опосредствованное запоминание заменялось, таким образом, бесконтрольным всплыванием ассоциаций.

Невозможность создать или использовать созданную вспомогательную связь и легкое соскальзывание на побочные ассоциации являются достоверными признаками недоразвития или распада целенаправленной мнестической деятельности, а опыты с опосредствованным запоминанием — одним из лучших приемов прямого изучения его структуры.

Детальный анализ результатов, которые были получены с помощью этой методики у больных с различными по локализации поражениями мозга, был проведен в специальном исследовании Л. В. Бондаревой [1969]. Как показали полученные ею данные, больные с поражениями верхних отделов ствола (опухоли гипофиза), имеющие стертые нарушения памяти, нос сохранной корой, успешно компенсировали мнестические дефекты, привлекая вспомогательные, опосредствующие системы связей и с их помощью значительно расширяя объем своей непосредственной памяти. Ошибки, которые у них встречались, носили, скорее, характер недостаточно точного воспроизведения первоначально запечатленного материала, но опосредствованное воспроизведение никогда не подменялось бесконтрольно всплывающими побочными ассоциациями.

Совершенно иной характер процесса выявился в этих опытах у больных с массивным поражением лобных долей мозга.

Даже в тех случаях, когда им удавалось установить между предложенным словом и соответствующей картинкой смысловую связь, которая могла бы быть использована как вспомогательная, они оказывались, как правило, не в состоянии этойг связью воспользоваться и, когда им вторично предъявлялась «вспомогательная» картинка, не возвращались к исходному слову, а либо просто описывали эту картинку (вне всякого ее вспомогательного значения), либо начинали новую систему ассоциаций, которая не приводила к исходному слову, а еще больше уводила в сторону от него.

Так, если для того, чтобы запомнить слово собрание, больные выбирают изображение фонарь («Собрание было ночью, надо было посветлее фонарь повесить»), то при вторичном предъявлении этой картинки с вопросом «Какое слово она должна помочь припомнить?» они могут сказать: «Вот фонарь... его ночью перед домом вешают, чтобы никто не поскользнулся, не упал...» — и дают массу ведущих в разные направления ассоциаций, которые не состоят ни в какой связи ни с исходным словом, ни с использованием первоначально избранной связи в качестве вспомогательной для лучшего запоминания предложенного слова.

Структура вспомогательной мнестической операции (где А обозначает исходное слово, а X — примененный вспомогательный или мнемотехнический знак) распадается у таких больных на два отдельных ассоциативных процесса и процесс целенаправленного использования вспомогательных средств заменяется процессом автоматически всплывающих связей.

В этом случае мнестическая деятельность заменяется двумя отдельными ассоциативными процессами, каждый из которых представляет всплывание каких-то мнестических следов, но которые в целом теряют свой единый мнемотехнический характер.

Наблюдения показали, что в подавляющем числе случаев процесс опосредствованного запоминания распадается у больных с массивными поражениями лобных долей мозга именно по такому типу, и это окончательно убеждает нас в том, что в основе нарушений памяти у этих больных лежит не столько дефект в запечатлении следов, сколько распад самой структуры целенаправленной мнестической деятельности, лишающий процесс воспроизведения его избирательного характера.

 

Предыдущая глава ::: К содержанию ::: Следующая глава

 

                       

  Рейтинг@Mail.ru    

Внимание! При копировании материалов ссылка на авторов книги обязательна.