big-archive.ru

Большой информационный архив

                       

Нарушения памяти при глубоких опухолях мозга, расположенных по средней линии

Глубокие опухоли мозга, расположенные по средней линии, если только они не вовлекают в патологический процесс образования зрительного бугра и медиальных отделов полушарий, могут протекать при относительно скудной симптоматике и не проявляться в отчетливых нарушениях памяти.

Иная картина возникает в тех случаях, когда эти опухоли являются более массивными, вовлекают ряд близлежащих образований (систему гиппокампа, мамиллярные тела, зрительный бугор) и нарушают нормальную циркуляцию возбуждения по гипоталамо-мамиллярно-гиппокампову кругу («круг Пейпеца»). Тогда можно наблюдать особенно выраженные расстройства памяти, причем не следует забывать, что именно при этих поражениях были впервые неврологически описаны явления корсаковского синдрома, которые возникают не в результате общей интоксикации мозга, а на основе локальных мозговых поражений.

Факт грубых нарушений памяти при поражениях глубоких отделов мозга (в частности, образований системы гиппокампа) получил свое объяснение в значительном числе исследований, проведенных за последнее время и показавших специфическую роль гиппокампа в сохранении следов и в реакции на новизну раздражителей (Б. Милнер [1958—1970]; Ожемэн [1964]; Талланд [1965]).

Если образования гипоталамуса играют решающую роль в регуляции процессов обмена и сохранении биохимического гомеостазиса организма, то система гиппокампа, как мы уже говорили, существенно связана с обеспечением процессов сличения новых раздражителей со следами старых возбуждений, обеспечивает «реакцию на новизну» и тем самым играет решающую роль в регуляции наиболее элементарных основ ориентировочно-мнестической деятельности, которая является не менее важным источником поведения, чем удовлетворение органических потребностей (О. С. Виноградова [1969], [1970]). Именно в этих отделах старой коры, как показали факты морфофизиологии, ведущее место занимают нейроны, реагирующие не на какие-либо специфические (слуховые, зрительные) раздражения, а дающие разряды в тех случаях, когда действующий на мозг раздражитель либо является новым, либо не соответствует ожидаемому, либо не совпадает с тем эффектом действия, которого ждет организм. Естественно, что работа этих «нейронов новизны» может обеспечиваться, только если доходящий до мозга раздражитель сличается со следами прежних раздражителей, поэтому вся система гиппокампа играет важную роль не только в механизмах внимания, но и в механизмах памяти, а ее поражения необходимо вызывают нарушения в запечатлении тех стимулов, которые доходят до организма в его ориентировочно-исследовательской, а в конечном счете познавательной деятельности.

Тот же эффект может иметь место и при поражениях мамиллярных тел, служащих как бы реле в гиппокампо-таламической системе, и практически при поражении любого участка «круга Пейпеца», который обеспечивает нормальную работу этой системы. Вот почему опухоли мозга, глубоко расположенные по средней линии, так же как и другие патологические процессы, нарушающие нормальную работу указанных выше систем, приводят к выраженным нарушениям памяти, вызывая иногда классический корсаковский синдром, который в таких случаях является не общей реакцией мозга на интоксикацию, а имеет локальное происхождение.

Клиника массивных поражений этих областей мозга имеет отчетливый характер.

Даже наиболее тщательные исследования, как правило, не обнаруживают у этих больных нарушений в гнозисе, праксисе, речи или формально-логической интеллектуальной деятельности. Основная (и часто очень массивная) патология, резко контрастирующая с сохранностью только что отмеченных процессов, наблюдается в сфере непосредственных состояний их психической деятельности, в ориентировке в окружающем и в самом себе, иногда в спутанности сознания, нередко в их эмоциональной сфере и всегда в сфере памяти.

Состояние таких больных может существенно колебаться, переходя от бодрствования ко сну и иногда проявляясь в виде просо-ночных, онейроидных состояний сознания. Во многих случаях эти переходы носят колеблющийся характер, и поэтому результаты исследования мнестических процессов, получаемые у этих больных в различные дни, могут быть неодинаковы и колебаться от сравнительно стертых до очень грубых нарушений памяти. В случаях утяжеления общего состояния такие больные, как правило, оказываются нечетко ориентированы в месте и времени, не запечатлевая непосредственно воздействующих на них раздражителей или легко теряя их под отвлекающим влиянием других раздражителей, они очень часто не могут сказать, где они находятся, хотя прекрасно сообщают хорошо устоявшиеся данные об их прошлой жизни; нередко они после безуспешных попыток установить, где именно они сейчас находятся, говорят, что они на вокзале, в поликлинике на заводе, в гостях или в каком-либо другом недостаточно определенном месте. Они сохраняют общее представление о времени (хронологию), но оказываются не в состоянии точно указать, какое сейчас время дня, иногда путают дату и даже время года. Они не запоминают окружающих и на вопрос впервые подошедшего к ним врача «Встречались ли мы где-нибудь?» часто отвечают утвердительно, заявляя, что где-то встречались, но, где именно, они затрудняются указать. Наконец, они очень часто не могут четко оценить свое собственное состояние, говорят, что они здоровы, и на вопрос, почему находятся в постели, отвечают, что они отдыхают, только что ненадолго прилегли и т. п. Естественно, что такие больные не помнят, что происходило час или два назад, и на вопрос, как они провели сегодняшнее утро или вчерашний день, либо отказываются от ответа, либо заполняют эти массивные пробелы памяти конфабуляциями, заявляя, что они ходили домой, были на работе, встречали знакомых или даже ездили за город. Нередко они дают при этом сведения, явно противоречащие реальной ситуации, и оказываются совершенно беспомощными, когда им указывается на противоречия (не находят из них выхода или стараются их обойти).

В случаях наиболее грубо выраженных расстройств дефекты памяти этих больных приближаются к корсаковскому синдрому. Однако следует отметить, что этот синдром почти никогда не заключается в полном отсутствии запечатления следов, и почти всегда в течение длительного пребывания в клинике эти больные запечатлевают некоторые раздражители, начиная узнавать своего врача, отличать знакомых сестер и нянь от посторонних, хотя остаются по-прежнему не в состоянии точно указать, где они находятся, и четко отождествить людей, с которыми имеют дело.

Экспериментальное нейропсихологическое исследование позволяет существенно уточнить картину мнестических расстройств, которые наблюдаются у занимающей нас группы больных.

Едва ли не самым неожиданным является факт, что больные этой группы могут успешно сохранять следы непосредственных впечатлений, удерживая их после паузы в 1—2 мин и в некоторых случаях воспроизводя их в порядке реминисценции даже после относительно длительных промежутков времени (близкие данные получил целый ряд исследователей: Брион [1969]; Б. Милнер [1969], [1970]).

Мы могли наблюдать случаи, когда даже больные с выраженным корсаковским синдромом, с грубейшими нарушениями «текущей памяти» могли запечатлевать серию из семи-восьми не связанных друг с другом слов, а после некоторого числа повторений опыта оказывались в состоянии воспроизвести и более длинные ряды. У этих же больных относительно легко формировалась фиксированная гаптическая установка, причем иллюзия, созданная в процессе выработки этой установки, сохранялась в течение некоторого (правда, не очень длительного) срока, если только пауза между формированием и проверкой иллюзии не заполнялась никакой побочной деятельностью. В этом случае больные могли с легкостью выполнять и пробу Конорского, оценивая тождество или отличие данного раздражителя от ранее предъявленного. Однако картина резко изменялась, если промежуток между фиксацией и проверкой установки или между предъявлением обоих сличаемых раздражителей заполнялся какой-либо побочной (даже не мнестической) интерферирующей деятельностью. В этих случаях, как показано выше (см. табл. 1 и 2), даже небольшого перерыва в 1 и тем более в 2 мин было достаточно, чтобы след фиксированной установки или первого раздражителя «стирался» и больной не только терял созданную иллюзию или оказывался не в состоянии оценить, дается ему тождественный или отличный раздражитель, но в некоторых случаях даже полностью забывал, что с ним проводится опыт с вырабатыванием установки или что ему раньше предъявлялась некоторая фигура с инструкцией сравнивать ее с последующей. Решающая роль интерференции в угасании следов прежнего опыта выступала здесь с полной отчетливостью, а сами явления нарушения памяти получали свою интерпретацию как явления торможения прежних следов интерферирующими воздействиями.

С еще большей отчетливостью эти явления выступали при исследовании специальной мнестической деятельности в опытах с удержанием серий не связанных друг с другом элементов (картинки, движения, слова).

Больные этой группы могут удержать в памяти две-три картинки (движения или слова) и повторить их в нужной последовательности, и «пустая» пауза в 1—2 мин не влияет на качество процесса.

Однако, как показано выше, стоит только заполнить интервал между непосредственным и отсроченным воспроизведением какой-либо побочной (немнестической) деятельностью, чтобы воспроизведение даже относительно коротких серий становилось недоступным и больные либо полностью отказывались припомнить элементы, входящие в первый ряд, либо воспроизводили лишь его изолированные фрагменты.

С особенной отчетливостью эти явления выступали в опытах с «гомогенной интерференцией», когда больные, запомнив серию из двух-трех элементов, не могли снова припомнить ее после того, как запоминали вторую аналогичную серию. В этих случаях попытки возвращения к первой серии следов оказывались неудачными и больные либо вообще отказывались от выполнения данного задания, либо воспроизводили лишь фрагменты из ранее запечатленной серии, либо контаминировали элементы, входившие в первую и вторую серии, теряя, таким образом, избирательный характер припоминания элементов каждой системы. Существенным является и то, что многократное повторение этого опыта, как уже отмечалось, не повышало возможности припоминания прежнего ряда и глубокое торможение предшествующих следов или явления «уравнивания возбудимости» следов обеих систем, которые приводили к контаминациям, не исчезали.

Едва ли не наиболее существенный факт, резко отличающий данную группу больных от предшествующей, заключался в том, что перевод мнестического процесса на более высокий уровень не приводил, как правило, к компенсирующему эффекту и запоминание фраз или целых смысловых отрывков продолжало проявлять те же дефекты, что и запоминание серии не связанных друг с другом изолированных звеньев.

Исключительный интерес представляет тот факт, что больные этой группы легко могли повторять простые и достаточно сложные фразы или даже целые смысловые-отрывки и так же легко удерживали и воспроизводили их после не заполненной побочной деятельностью («пустой») паузы. Исключение составляли рассказы, включавшие в свой состав два смысловых концентра; в этих случаях один смысловой концентр тормозил (про- или ретроактивно) следы другого смыслового концентра и воспроизведение отрывка приобретало фрагментарный характер.

Дело, однако, коренным образом изменялось, когда больному предлагалось воспроизвести фразу или простой смысловой отрывок после паузы, заполненной побочной (интерферирующей) деятельностью, а особенно если ему давалось задание припомнить первую фразу или первый смысловой отрывок после того, как предлагалась для запоминания вторая, аналогичная фраза или второй, аналогичный отрывок. В этих случаях, как указано выше, «закон удержания мыслей», сформулированный в свое время Бюлером, нарушайся и больные оказывались вовсе не в состоянии вернуться к первой фразе (а тем более к первому отрывку) и заявляли, что его содержание полностью исчезло у них из памяти, припоминали содержание только при подсказке или, наконец, теряли избирательность воспроизведения обеих систем и давали яркие образцы контаминации, воспроизводя фразы, включающие в свой состав элементы как первой, так и второй фразы, или воспроизводя рассказ, в котором причудливо сочетались элементы обоих прочитанных рассказов. Характерным, как и в прежних опытах, остается тот факт, что многократное повторение опыта часто не приводило к устранению этого нарушения и дефекты воспроизведения первой структуры после предъявления второй оставались.

Необходимо отметить следующий клинически исключительно важный факт: такие явления контаминации двух смысловых систем появлялись иногда раньше, чем развертывался клинический синдром спутанности сознания, или оставались позднее, сохраняясь после исчезновения этого синдрома. Это позволяет рассматривать приведенные факты как некоторую экспериментальную модель спутанности сознания, имеющую большое диагностическое значение.

Следует также отметить и тот факт, что больной, который оказывался не в состоянии воспроизводить данный смысловой отрывок непосредственно после воздействия интерферирующей деятельности, мог иногда после очень длительного срока в порядке реминисценции самостоятельно вспомнить этот отрывок, что еще раз указывает на динамический характер описанных мнестических расстройств. Такие нарушения памяти, возникающие при глубоких опухолях, расположенных по средней линии, существенно отличаются от дефектов памяти, которые наблюдались при двусторонних поражениях типпокампа и были описаны Б. Милнер.

Если в случае, описанном этим автором (Сковилл и Милнер [1957]; Милнер [1958—1970]), нарушения памяти носили относительно изолированный характер и не протекали на фоне спутанности сознания, то для описанного только что синдрома характерными являются общая спутанность сознания и конфабуляции, на фоне которых и протекают расстройства памяти. Этот факт можно объяснить тем, что глубокие опухоли, вызывающие такие нарушения, никогда не вовлекают изолированно гиппокампы, но, как правило, ведут к нарушению целой системы образований, включающих и ядра зрительного бугра, и нередко медиальные отделы лобных долей мозга.

Если патологический очаг располагается в передних отделах описываемой области и вовлекает в патологический процесс медиальные отделы лобных долей, то симптомы спутанности сознания и конфабуляций выступают с особенной яркостью. К описанию этого синдрома мы и перейдем.

 

Предыдущая глава ::: К содержанию ::: Следующая глава

 

                       

  Рейтинг@Mail.ru    

Внимание! При копировании материалов ссылка на авторов книги обязательна.