Настоящее исследование является обобщением того опыта, который накоплен за ряд лет работы и является результатом изучения значительного числа больных с опухолями мозга различной локализации, частично с локальными сосудистыми поражениями мозга (хирургически верифицированные случаи аневризм мозговых артерий и артериовенозных аневризм разной локализации) и частично с травмами головного мозга.
Специальные исследования нарушения мнестической деятельности при локальных поражениях мозга были проведены как автором, так и его сотрудниками — Л. Т. Поповой [1964], М. Климковским [1966], Н. К. Киященко [1969], Н. А. Акбаровой [1971], Фам Мин Хаком [1971], Г. Чалтыкяном [1968], М. А. Марзагановой [1971] и др. В нашем обзоре учтен также материал исследования нарушений мнестических процессов при аневризмах передней соединительной артерии, проведенного автором совместно с А. Н. Коноваловым и А. Я. Подгорной (А. Р. Лурия, А. Н. Коновалов, А. Я. Подгорная [1970]).
В целом материал специальных исследований нарушения мнестической деятельности при поражениях мозга различной локализации представлен в табл. 1.
Клинический характер нейропсихологического исследования предполагал широкое использование материала синдромного исследования нарушений психической деятельности у отдельных больных, который только и может придать находимым фактам нужную достоверность (А. Р. Лурия и Е. Ю. Артемьева [1970]).
Поэтому совершенно естественно, что за первой (обобщающей) частью этой книги следует вторая, в которой приводится монографическое описание ряда больных с нарушениями мнестических процессов, наступившими в результате локальных поражений мозга.
Прежде чем перейти к описанию синдромов нарушения памяти при локальных поражениях мозга, остановимся специально на анализе того, как нарушаются различные виды мнестических процессов при поражениях мозга разной локализации. Этот анализ позволит нам ближе подойти к некоторым механизмам мнестических расстройств и выделить как общие, так и специальные формы нарушений памяти при различных по локализации мозговых поражениях.
Только после внимательного рассмотрения полученных нами результатов мы сможем перейти к синтетической части и описать комплексные синдромы нарушений памяти, которые возникают при различных локальных поражениях мозга.
Мы остановимся на данных, полученных в результате применения описанных выше методик, в том порядке, как они были перечислены, каждый раз описывая соответствующую методику более подробно и давая полученные с ее помощью результаты.
1. ЗАУЧИВАНИЕ СЕРИИ СЛОВ
Опыт с заучиванием серии изолированных слов хорошо известен как в общей, так и в клинической психологии. Он заключается в том, что больному прочитывают ряд из дискретных (не связанных друг с другом) слов, которые он должен запомнить и повторить в любом порядке. Так как запоминание ряда, содержащего запредельное количество слов (как правило, 10 слов), не приводило сразу к желаемым результатам, опыт повторялся несколько раз подряд (обычно 6—10 раз), причем в протоколе фиксировали не только число удержанных элементов, но и порядок, в котором испытуемый воспроизводил слова. Нарастающее число удержанных элементов фиксировалось в виде «кривой заучивания».
В тех относительно редких случаях, когда полное проведение подобного опыта исключалось (именно это имело, например, место у больных с сенсорной афазией), объем предъявленного ряда резко сокращался и подобное исследование проводилось с рядом в четыре-пять элементов.
Проведение обычного опыта с заучиванием запредельной серии несвязанных слов, как правило, дает большую информацию о фоне, на котором протекают расстройства памяти, а иногда и о факторах, которые лежат в основе наблюдаемых нарушений.
Нормальные испытуемые, как правило, с большой готовностью приступают к выполнению задачи заучивания предъявленного ряда, обнаруживая при этом значительную активность мнестической деятельности.
Эта активность проявляется в ряде отчетливо обнаруживающихся симптомов.
Прежде всего испытуемые всегда проявляют определенную стратегию запоминания. Эта стратегия проявляется как во вспомогательной группировке запоминаемого материала, так и в том, что, удерживая определенное количество слов, испытуемые смещают предмет своего внимания на ранее не воспроизведенные слова и часто при воспроизведении повторно предъявленной серии начинают припоминание с тех слов, которые были пропущены при первом воспроизведении. Поэтому совершенно естественным является тот факт, что порядок воспроизведения заданных слов не остается одним и тем же, но все время меняется, обнаруживая этим известную «стратегию» активной мнестической деятельности испытуемого.
Такая стратегия изменения последовательности воспроизводимых элементов ряда хорошо видна в приводимой ниже «матрице» заучивания, типичной для нормального испытуемого (см. табл. 2).
Как правило, в процессе такого заучивания ряда отчетливо выступает хорошо известный в литературе «фактор края» (первоначальное воспроизведение первых и последних членов ряда), что уже само является признаком влияния про- и ретроактивного торможения; однако при последовательном повторении ряда этот «фактор края» перестает быть заметным, уступая место активной избирательной стратегии мнестической деятельности испытуемого.
Вторым существенным признаком нормального заучивания ряда является последовательное возрастание числа воспроизводимых элементов, которое проявляется в типичных для нормы «кривых запоминания». Как видно из рис. 1, эта кривая закономерно поднимается вверх, не обнаруживая ни заметных колебаний, ни признаков истощения, которые выражаются в снижении числа воспроизведенных слов.
Ниже мы увидим, насколько иной характер могут принимать эти «кривые заучивания» в случаях локальных поражений мозга. У больных с поражением лобных отделов мозга процесс запоминания серии предъявленных слов существенно меняется.
Как правило, больные этой группы (особенно те из них, у которых массивное, чаще всего двустороннее поражение лобных долей мозга протекает на фоне общей аспонтанности не делают никаких усилий, чтобы запомнить предлагаемую серию слов; обычно они эхолалично повторяют четыре-пять слов из предложенного ряда, которые непосредственно запечатлеваются, — чаще всего этими словами бывают первые (фактор «primacy») или последние слова ряда (фактор «recency») — и продолжают воспроизводить их при всех последующих повторениях, не делая попыток дополнить их новыми элементами ряда и не наращивая число воспроизведенных слов при дальнейшем повторении опыта.
Если при первом воспроизведении ряда больные допускают какую-нибудь
ошибку (например, включают в воспроизводимый ряд какое-либо созвучное или всплывшее по ассоциации слово), то это слово бесконтрольно продолжает всплывать у них и при дальнейших воспроизведениях ряда, и процесс припоминания сохранившихся после предъявления ряда слов превращается в процесс повторения инертного стереотипа. Нередко патологическая инертность следовых процессов, характерная для больных с поражением лобных долей мозга, приводит к тому, что одно и то же слово начинает повторяться больным дважды, но и в этих случаях он не делает никаких попыток исправить раз допущенную ошибку, продолжая воспроизводить ее и при дальнейших повторениях. Так, воспроизведя ряд из 10 слов (дом — лес — кот—ночь — звон — мост и т. д.), больной дает частичное воспроизведение ряда: дом — кот — лес — звон — кот, дважды повторяя одно и то же слово, не замечая допущенной ошибки и не исправляя ее даже после того, как его внимание обращают на этот факт, и раз допущенная ошибка превращается в инертный стереотип, повторяясь неопределенное число раз.
Едва ли не самым характерным для больного с поражением лобных долей мозга и с распадом активной мнестической деятельности является тот факт, что при повторных воспроизведениях предложенного ряда слов он не делает никаких перестановок в воспроизводимых словах, продолжая повторять их как стереотип. Это отражается, с одной стороны, в типичной «матрице» распределения воспроизводимых слов (см. табл. 3), а с другой — в том факте, что количество воспроизводимых слов не растет от повторения к повторению, а продолжает оставаться неизменным. В результате этого мы получаем типичное для больного с поражением лобных долей мозга явление «плато», которое заменяет нормальную «кривую заучивания» и еще раз свидетельствует о том, что основным для этих больных является нарушение активной мнестической деятельности и замена ее стереотипным повторением раз запечатленной группы следов.
На рис. 2 мы даем пример таких инертных «кривых заучивания», существенно отличающих больных с поражением лобных долей мозга от нормальных испытуемых.
Иную картину дают опыты с воспроизведением слухоречевого материала у больных с поражениями левой височной области мозговой коры.
Как хорошо известно из литературы, больные с такими поражениями сохраняют кинестетический и зрительно-пространственный гнозис, но дают отчетливую картину слухоречевых расстройств, принимающих форму акустико-гностических или акустико-мнестических дефектов, чаще всего выступающих в виде соответствующих форм сенсорной или акустико-мнестической афазии (А. Р. Лурия [1947], [1966], [1969], [1970], [1973]).
Больные с наиболее грубым проявлением этого синдрома оказываются не в состоянии дифференцировать звуки речи (хотя музыкальный слух и удержание мелодий могут оставаться у них относительно сохранными); поэтому проведение опытов со слухоречевой памятью оказывается здесь недоступным.
Больные с менее выраженными акустико-гностическими расстройствами (чаще всего это больные с поражением средних отделов височной области или с глубокими интрацеребральными височными опухолями или абсцессами) могут не проявлять грубо выраженных расстройств, трудности различения близких фонем, и явление «отчуждения смысла слов» (А. Р. Лурия [1947], [1970]) выступает здесь в относительно более стертых формах, но затруднения в удержании серии звуков или слов обнаруживаются с полной отчетливостью. Больные этой группы без труда могут повторить один звук или одно простое слово и удержать его на неопределенно долгое время, если только интервал между его предъявлением и воспроизведением не заполняется какой-либо побочной (интерферирующей) деятельностью. Нередко даже группа из двух звуков или слов удерживается и воспроизводится ими без заметного труда.
Отчетливое нарушение обнаруживается у таких больных при воспроизведении серии из трех-четырех элементов. В этих случаях становится отчетливо заметно, что следы одних элементов начинают тормозить следы других элементов и воспроизведение предъявленного ряда с сохранением заданного порядка оказывается недоступным.
Как правило, воспроизведение первых и последних элементов заданного ряда (факторы «primacy» и «recency», или «факторы края») протекает здесь несравненно легче, чем воспроизведение средних элементов; если больной обнаруживает установку на запоминание первого элемента, воспроизведение остальных элементов исчезает; если такой установки не обнаруживается, больной начинает воспроизводить последний, только что отзвучавший элемент, и воспроизведение предшествующих элементов ряда становится недоступным. Рисунок 3 дает примеры подобных случаев, причем на нем показаны три возможных типа нарушения.
Характерно, что тенденция воспроизводить последние слова ряда (фактор «recency») или тенденция воспроизводить наиболее свежие следы с торможением следов предшествующих элементов ряда, часто встречающаяся у больных этой группы, нередко приводила к своеобразному явлению инверсии, при котором серия из двух прочитанных слов воспроизводилась в обратном порядке — сначала последнее, а затем первое слово. Аналогичная тенденция сохраняется и при воспроизведении серии из трех и более слов, с той только разницей, что при удлинении ряда больной начинает воспроизводить сначала последнее слово, затем первое, а воспроизведение средних слов ряда исчезает.
Такая тенденция воспроизводить последнее слово ряда, связанная с отчетливо выявленным фактором ретроактивного торможения предшествующих звеньев, остается у данной группы больных очень стойко выраженной, и этот факт, повторяющий известные в психологии данные, отчетливо выступает в результатах обработки данных, полученных в 10 сериях опытов, проведенных с больным Блох.
Как показано на рис. 3, в серии из трех звуков или слов наблюдается преобладание воспроизведения последнего слова, в серии из пяти слов эта же тенденция выступает с предельной отчетливостью, в то время как воспроизведение первых слов в результате ретроактивного торможения становится вообще недоступным.
Характерно, что такое патологическое про- или ретроактивное торможение воспроизводимого материала ограничивается в этих случаях только сферой слухоречевой памяти, и стоит перейти к опытам с воспроизведением рядов букв или написанных слов, чтобы только что приведенная тенденция прежде всего воспроизводить последние элементы ряда (фактор «recency») исчезла и тот же испытуемый, который при звуковом предъявлении всегда начинал воспроизведение с последнего элемента, начинал теперь воспроизводить ряд с первого элемента, давая обычную кривую воспроизведения с характерным и для нормы «фактором края». Следует отметить интересный факт, что установка на использование зрительной опоры приводит у этих больных к перекодированию слухового ряда в зрительный и к исчезновению только что описанной нами тенденции. Это можно было отчетливо наблюдать в опытах, при которых мы предлагали больному выслушать устно предъявленный ряд слов, с тем чтобы воспроизвести его письменно. И в этом опыте тенденция начинать с наиболее свежих следов, т. е. с последнего элемента ряда, исчезала, явления инверсии при воспроизведении переставали проявляться и воспроизведение ряда нормализовалось (см. рис. 4).
Следует, наконец, отметить и последнее явление, представляющее существенный интерес в этом контексте.
Как показали многочисленные наблюдения, воспроизведение рядов цифр (даже предъявленных в устной форме) дает у больных описываемой группы значительно лучшие результаты, чем воспроизведение устно предъявленного ряда слов. Это явление, по-видимому, связано с тем, что цифры имеют гораздо более отчетливую зрительную опору, чем устно предъявляемые слова.
Только что описанное явление повышенной взаимной тормозимости слухоречевых следов объясняет причину сужения объема слухоречевой памяти у больных с поражением левой височной доли.
Именно в силу этого нейродинамического фактора такие больные оказываются в состоянии хорошо удерживать и воспроизводить единичные слова, иногда даже пары и тройки слов (проявляя в некоторых случаях описанный феномен нарушения порядка воспроизведения и инверсии), но оказываются совершенно не в состоянии воспроизводить ряды из 5, 7 или 10 элементов; в последних случаях повышенная взаимная тормозимость следов приводит к тому, что количество удерживаемых и воспроизводимых элементов снижается и иногда больной оказывается в состоянии воспроизвести лишь один-два элемента из такого «запредельного» ряда.
Характерным оказывается и тот факт, что в результате взаимного торможения отдельных элементов запоминаемого ряда многократное повторение материала не дает нужного эффекта и заучивания ряда не получается.
Приведем типичный пример этого явления.
Больному Блох, (ранение левой височной области) предлагается заучить ряд из пяти устно предъявленных слов. Опыт показывает, что многократное предъявление одного и того же ряда практически не снимает взаимного торможения следов и явления заучивания не возникает.
Снег — шкаф — лес — мост — дом
1) «Лес—шкаф… мост… нос… звон…»
2) «Лес — шкаф… лес… мост… стол…»
3) «Снег… шкаф… мост… стол… звон…»
4) «Снег… шкаф… мост… стол… звон…». Нет, слов «стол» и «звон» не было!
5) «Снег… лес… стол… нет, снег… все спутал!»
6) «Снег… шкаф… мост… стол… звон». Неправильно, будьте внимательны!
7) «Снег… шкаф… лес… стол… звон»
8) «Лес… шкаф… стол… звон… и еще одно»
9) «Снег… лес… шкаф… нет, лес уже был… нет, не могу!»
Окно — луна — пила — стакан — нога
1) «Стекло… нет, окно… луна… стол…»
2) «Стекло… луна… стакан… пила…»
3) «Окно… луна… стакан… пила»
4) «Пила… стакан… нога… окно… луна…»
5) «Окно… луна… пила… стакан… стекло… нет, что-то другое было»
6) «Стекло… луна… пила… нога… стакан…»
7) «Стекло… луна… стакан… пила… стекло…»
8) «Окно… луна… стакан… пила… луна…»
9) «Окно… луна… пила… луна… нет, пила… стакан»
10) «Окно… луна… пила… нога… нет… стакан… и стекло…»
Аналогичные факты наблюдаются у больного Бел (травма левой височной области).
Река — дерево — сумка — шляпа — нога
1) «Река… сумка… пила… сумка… река…»
2) «Река… сумка… сумка… вода?.. Нет…»
3) «Река… сумка… дерево… вода… нет, не вода!..»
4) «Река… сумка… дерево… сумка… нет, это я сказал уже… река…»
5) «Река… нет, я не могу!..»
6) «Река… сумка… шляпа… нога…»
7) «Сумка… река… поле… вода… нет, тоже не так…»
8) «Сумка… река… поле… дерево… вода… дерево…»
9) «Река… сумка… вода… дерево… река»
10) «Река… вода… река… дерево… вода… нет, вода уже была!»
Во всех подобных случаях (мы не приводим других примеров, потому что они полностью повторяют ту же картину) больные с поражением левой височной доли мозга оказываются не в состоянии воспроизвести предъявленный на слух запредельный ряд слов, число воспроизводимых слов не превышает трех-четырех, порядок их воспроизведения не сохраняется, больной часто повторяет одни и те же слова по нескольку раз или замещает их другими словами, сохраняя общую мелодию предъявленного ряда и воспроизводя, как правило, цепь из пяти элементов, но заполняя эту мелодию неадекватными или повторяемыми по два-три раза словами. Следовательно, общая мелодия ряда сохраняется у больного, но воспроизведение нужных слов оказывается недоступным в связи с взаимным торможением их следов.
Решающая роль, которую играет повышенное взаимное торможение отдельных элементов запоминаемого слухоречевого ряда у больных с поражением левой височной области мозга, подтверждается наблюдениями, сделанными Л. С. Цветковой. Эти наблюдения показали, что если увеличить интервалы между отдельными членами-ряда, например предъявляя отдельные слова с интервалами в 10—15 сек, то влияние взаимного торможения следов отдельных раздражителей снижается и больные оказываются в состоянии воспроизводить больший ряд слов. Если же такому больному разрешалось дополнительно повторять каждое отдельно Сдаваемое слово, стойкость следов еще более повышалась, а их взаимная тормозимость могла еще более редуцироваться и больной оказывался в состоянии существенно расширить объем удерживаемого материала.
Мы приведем лишь один пример такого опыта.
Больной Кр. 46 лет, состояние после проникающего огнестрельного ранения левой теменно-височной области. Акустико-мнестическая афазия.
Повторение отдельных звуков доступно больному без труда, повторение двух и трех звуков — с заметными акустико-мнестическими трудностями.
Повторение отдельных простых слов доступно больному без труда, повторение сложных слов — с большим трудом. Больной удерживает лишь один или два слога и забывает последующие.
Повторение серий слов больному совершенно недоступно.
Повторение фраз дается с большим трудом.
На опушке леса охотник убил волка.
«В лесу… нет, забыл… стреляли вроде… про охотника»
Только что отмеченные трудности преодолеваются, если элементы сложной системы даются по отдельности со значительными паузами.
Больная Леб., 40 лет, состояние после клипирования аневризмы среднемозговой артерии. Акустико-мнестическая афазия.
Повторение изолированных звуков и слогов дается без труда; повторение серии из трех звуков — со значительным трудом.
Повторение простых слов дается без труда, повторение длинных слов — значительным трудом.
Повторение фразы также связано с большими трудностями. За окном цветет белая пушистая сирень
1) «За окном… растет… сирень… что-то не знаю»
2) «За окном… что-то еще… сирень…»
Отмеченные трудности преодолеваются путем последовательного раздельного предъявления элементов со значительными паузами между каждым.
Второе наблюдение, подтверждающее, что основным фактором, препятствующим воспроизведению следов слухоречевого ряда, является не столько слабость следов, сколько тормозящее влияние интерферирующих воздействий, было сделано М. Климковским [1966].
В его опытах были проведены две серии наблюдений.
С одной стороны, он увеличивал паузу между предъявлением серии слов и их воспроизведением, позволяя больным воспроизводить слова предъявленной серии в целом через 10, 20, 30, 60 сек, не заполняя эту паузу никакими побочными воздействиями.
С другой стороны, он заполнял относительно короткую паузу между окончанием предъявленного слухоречевого ряда и его воспроизведением (10—15 сек) побочным разговором (например, спрашивая испытуемого, легко ли он запоминает предъявляемый ряд или как он себя чувствует, и получая соответствующий ответ).
Факты, полученные в этих опытах, показали следующее.
Увеличение интервала, не заполненного никакой побочной деятельностью, до 10—15 и даже до 30—60 сек не приводило у этих больных ни к какому угасанию следов, если ряд не превышал двух г элементов. Если ряд состоял из трех и более элементов, результаты получались различные: у 15 испытуемых из 37 не заполненная побочной деятельностью пауза могла не нарушать воспроизведения ряда, а иногда вела даже к некоторому улучшению его воспроизведения (протекающему по хорошо известному в психологии типу реминисценции); у другой части больных (22 из 37) увеличение паузы не приводило ни к какому улучшению воспроизведения ряда, а при удлинении интервала до 30—60 сек даже вело к снижению объема воспроизведения.
Это означало, что следы длинного (запредельного) ряда, которые испытывали влияние взаимного торможения отдельных звеньев, оказывались относительно нестойкими, если объем ряда превышал два элемента, и что фактор слабости следов проявлялся лишь на фоне повышенной взаимной тормозимости следов.
Наоборот, если в короткий интервал (10—15 сек) вводилась дополнительная посторонняя деятельность (беседа), которая служила дополнительным интерферирующим фактором, возможность воспроизведения только что повторенного ряда резко нарушалась, а в некоторых случаях воспроизведение ряда становилось полностью недоступным.
Таким образом выявилось, что короткая пауза, заполненная интерферирующей деятельностью, больше влияла на качество воспроизведения, чем длинная «пустая» пауза.
Этот факт проявлялся у всех испытуемых без исключения и показывал, что торможение следов слухоречевого ряда внешними интерферирующими воздействиями играет основную роль в патологии слухоречевой памяти у больных с поражением левой височной области мозга.
Приведем примеры, иллюстрирующие это положение. Больной Блох, (травма левой височной области).
Опыты с «пустой» паузой
Удержание серий из двух слов
Удержание серий из трех слов
Опыты с интерференцией побочной беседой
Удержание одного слова
Это не трудно? «Нет». Хорошо запомнили? «Да». Трудно было запомнить? «Нет, дождик, волосы, арба… нет, забыл, нет, не получается». Точно вспомнили? «Да… голова»
Удержание серий из двух слов
После побочных вопросов:
Больной Волк, (опухоль левой височной области). Опыты с «пустыми» паузами
Удержание одного слова
Удержание серий из двух слов
Удержание серий из трех слов
(после второго предъявления слова удерживаются)
Опыты с интерференцией побочной беседой
Удержание одного слова
После отвлечения вопросами:
Удержание серий из двух слов
После отвлечения вопросами:
Удержание серий из трех слов
После отвлечения вопросами:
После «пустой» паузы в 15 сек:
После отвлечения вопросами:
«Вот… перебили… нет, не могу вспомнить…, животные были… а какие?.. Нет, не могу придумать…»
Факты, которые мы только что привели, предельно выразительны.
Удержание одного и двух слов остается доступным нашим больным даже после пауз в 30 сек — 1 мин, не заполненных какой-либо отвлекающей (побочной) деятельностью, и лишь при удержании серии из трех слов появляется частичное угасание следов.
Наоборот, всякое внешнее интерферирующее воздействие (побочные вопросы и ответы) резко изменяет картину и приводит к грубому нарушению воспроизведения следов.
Характерно, что в некоторых случаях (случаи особенно выраженного синдрома поражения левой височной области) даже воспроизведение единичного слова оказывается непрочным и легко заменяется воспроизведением слова, близкого по значению (прическа — волосы, повозка — арба). Воспроизведение серии из двух слов в этих же осложненных условиях легко приводит либо к полному торможению одного из элементов, либо к аналогичной замене нужного слова близким по значению (окно — стекло). Воспроизведение серии из трех слов оказывается полностью невозможным и больной, удерживая общее семантическое значение слов, оказывается не в состоянии воспроизвести ни одного слова правильно. Полученные факты отчетливо показывают, что побочная (интерферирующая) деятельность приводит у наших больных к отчетливому торможению слухоречевых следов и точное воспроизведение данных слов начинает заменяться воспроизведением близких по смыслу слов («вербальные парафазии»).
Положение о нестойкости слухоречевых следов и их легкой замене семантическими эквивалентами отчетливо выступает в опытах с узнаванием слов, проведенных М. Климковским.
В этих опытах больным с поражением левой височной области коры предъявлялась серия из пяти изолированных слов, но в отличие от предшествующих серий им предлагалось не воспроизводить эти слова, а узнавать их, выбирая из 10 предложенных.
Опыт показал, что больные со значительным трудом узнают среди предлагаемых им слов те, которые давались им раньше, и иногда либо дают «ложное указание», либо замещают слова, предъявлявшиеся им ранее, близкими по смыслу.
Таким образом, и этот опыт наглядно показывает нестойкость слухоречевых следов и их легкую замену смысловыми эквивалентами.
Приведем типичные примеры, иллюстрирующие этот факт.
Больной Блох, (травма левой височной области).
Больному предъявляется ряд слов: труба — окно — нога — стакан — лиса; вслед за этим ему предлагается выделить только что предъявленные слова из группы в 10 слов. Больной оказывается в состоянии узнать лишь слова нога и труба.
Ему предъявляется ряд слов: свет — ключ — глаз — шкаф — снег. Из последующего ряда в 10 слов, включающего все только что прочитанные слова, правильно узнаются два слова: снег и ключ — и к этому присоединяются два «ложных узнавания» (мост и флаг).
Больной Фед. (ранение левой височной области).
Наблюдается та же картина. После прочтения серии свет — дорога — река — шляпа — дым он выделяет правильно из группы в 10 слов лишь одно (свет), давая б дальнейшем два «ложных узнавания» (озеро и поле).
Приведенные факты отчетливо показывают, что у больных с поражением левой височной области не только активное воспроизведение, но и узнавание ранее прочитанных слов оказывается нарушенным и что следы прежних слов могут заменяться побочными (иногда семантически близкими) словами.
Существенным является тот факт, что все описанные явления ограничиваются у этих больных только слухоречевой сферой и не встречаются в опытах с воспроизведением зрительных следов:
Достаточно провести опыт, в котором больному с поражением левой височной области мозга предлагалось бы воспроизвести серию написанных (и, следовательно, зрительно воспринимаемых) слов, чтобы полученная картина начинала коренным образом отличаться от только что описанной.
В этом случае непосредственное воспроизведение серий из четырех и даже из пяти слов и их отсроченное воспроизведение становились возможными и даже интерферирующее влияние побочной деятельности (например, вопросов и ответов) переставало оказывать тормозящее влияние на воспроизведение ранее запечатленной серии словесных следов.
Приведем пример, наглядно иллюстрирующий этот факт.
Больному Мих. (опухоль левой височной области) предъявляются серии из пяти слов — устно (А) и в письменной форме (Б). Приводимый протокол показывает, насколько глубокие различия обнаруживаются при воспроизведении серий в обоих случаях.
Интересно, что такие явления можно было наблюдать лишь у больных, у которых очаг поражения располагался только в пределах левой височной области. Если очаг располагался в задних отделах височной области, вовлекая затылочную область, положение дела существенно изменялось и различия в воспроизведении слуховой и зрительно предъявляемой серий слов исчезали.
Приведем лишь один пример, иллюстрирующий этот факт. Больной Ван. (опухоль левой теменно-затылочной области).
Ниже мы еще остановимся на наблюдениях, отчетливо подтверждающих тот факт, что вовлечение в патологический процесс затылочно-теменных отделов коры приводит к распространению этого дефекта и на зрительно-речевую сферу.
Факт модально-специфического характера нарушения процессов воспроизведения и узнавания слуховых серий у больного с поражением левой височной области мозга при относительно большой сохранности воспроизведения и узнавания зрительных серий был проверен в специальном исследовании, проведенном в нашей лаборатории Е. Н. Булгаковой, Н. К. Киященко и В. П. Фоминых. В качестве материала опытов были взяты бессмысленные фигуры (типа японских иероглифов) и бессмысленные слоги (типа ваг, руп, цев), предъявляемые устно.
После предъявления серий, состоящих из четырех соответствующих элементов, испытуемым предлагалась задача узнать соответствующие элементы из 10 возможных («иероглифов» или слогов). В первой серии узнавание проверялось сразу вслед за предъявлением, во второй — через 1—1,5 мин после предъявления (этот интервал не заполнялся никакой посторонней деятельностью), в третьей серии тот же интервал был заполнен посторонней деятельностью (счетом).
Результаты опытов показали, что у больных с поражением левой височной области результаты узнавания предъявленного на слух ряда слогов были значительно хуже, чем результаты узнавания зрительно предъявленных «иероглифов», в то время как у больных с поражением левой затылочной области результаты носили обратный характер.
Полученные данные приводятся на рис. 5.
Аналогичные данные были получены у этих же групп больных в опытах с воспроизведением предъявленного на слух (слова) и зрительно (картинки) осмысленного материала: воспроизведение серии предъявленных на слух слов было у больных с поражением височной области значительно хуже, чем воспроизведение зрительно предъявленных картинок, у больных с поражением теменно-затылочной области результаты были обратные.
Больные с поражением левой теменной области мозга дают в опытах с запоминанием серии слов результаты, в значительной мере отличные от только что описанных.
Как правило, активная мнестическая деятельность остается у этих больных в основном сохранной. Как и нормальные испытуемые, они активно пытаются запомнить предъявленный ряд слов, применяя для этой цели такие же попытки группировки слов и переходя от одной «стратегии» запоминания к другой, начиная воспроизведение ряда слов то с начала ряда, то с конца.
Ни в одном случае у этих больных нельзя было обнаружить нарушения процессов активного запоминания и замещения их инертным воспроизведением стереотипов, которые мы могли наблюдать у больных с поражением лобных долей мозга.
Как правило, у больных этой группы не было ни резко выраженных поисков слов, ни явлений «отчуждения смысла слов», столь отчетливо проявившихся у больных с поражением левой височной доли. Лишь в тех случаях, когда исследование протекало на фоне достаточно выраженной картины амнестико-афазических расстройств, в воспроизведении можно было видеть такие же поиски слов, как и при назывании предметов, но, как правило, они носили менее выраженный характер и лишь в некоторых случаях сопровождались явлениями парафазии, которые у этих больных носили преимущественно характер вербальных парафазии, заключаясь в замене только что прочитанного слова каким-либо близким по смыслу или по морфологической структуре (замена слова «больница» словами «милиция», «школа» и т. п.).
Как показало исследование Фам Мин Хака [1971], характерным было то, что объем доступного для удержания и воспроизведения числа элементов у этих больных значительно сужен по сравнению с нормальными испытуемыми, и даже после 8—10-кратного повторения ряда из 10 слов они оставались не в состоянии воспроизвести весь ряд целиком. Характерным было и то, что, пытаясь запомнить весь ряд, они обращались то к одной, то к другой группе слов, каждый раз теряя слова, которые ранее уже воспроизводили. Именно в силу этого матрица припоминания слов приобретала здесь характер, существенно отличающийся от нормальной, а кривая запоминания оставалась неустойчивой (см. табл. 4).
Все это заставляет предполагать, что в основе трудностей воспроизведения предъявленного запредельного ряда у больных с поражением левой теменной области лежат не столько расстройства активной мнестической деятельности и нарушения динамики нервных процессов (типа патологический инертности раз запечатленных следов), сколько сужение общего объема удерживаемого ряда, протекающее, как будет показано ниже, на фоне повышенной взаимной тормозимости отдельных следов.
Больные с поражениями глубоких отделов мозга, влияющими на верхние отделы ствола и медиальные отделы больших полушарий и сопровождающимися отчетливым корсаковским синдромом, дают очень своеобразные нарушения в опыте с воспроизведением запредельного ряда элементов (например, ряд из 10 изолированных слов).
Как правило, больные полностью воспроизводили ряд из четырех-пяти слов, но давали признаки выраженного затруднения при попытках воспроизвести «запредельный» ряд из 10 изолированных слов.
Сохраняя активные попытки заучить ряд, выражавшиеся в активной группировке материала, в попытках начинать воспроизведение ряда то с его начала, то с конца, эти больные, как правило, после многократного повторения ряда доходили до запоминания шести, иногда семи слов, однако лишь в редких случаях прочно удерживали все раз воспроизведенные слова. Матрица воспроизведения слов обнаруживала здесь неустойчивый, разбросанный характер, и, как видно из проводимого нами примера, больной часто «забывал» слово, которое он только что воспроизводил (см. табл. 5).
Кривые заучивания слов у больных этой группы (см. рис. 6), которые внешне могли обнаруживать некоторую близость с кривыми заучивания, получаемыми у больных с «лобным синдромом», на самом деле не имели с ними ничего общего: никаких признаков патологической инертности раз запечатленных следов здесь не обнаруживалось, и плоская, иногда приближающаяся к «плато» кривая была результатом не инактивности и стереотипности ответов, а скорее результатом повышенной нестойкости и взаимной тормозимости следов. О последнем говорит и тот факт, что у большинства
больных был достаточно выражен описанный в литературе «фактор края» (выпадение средних членов ряда, находящихся под влиянием как про-, так и ретроактивного торможения), хотя у других больных снижение числа воспроизводимых следов было настолько резко выражено, что даже о «факторе края» говорить было трудно.
Наиболее важный результат этой предварительной серии опытов сводится к тому неожиданному факту, что суммарные данные «кривой заучивания» вовсе не отражают степень клинических наблюдений расстройств памяти и что мы можем наблюдать больных с выраженным корсаковским синдромом, у которых опыт с заучиванием серии из 10 слов дает результаты, которые иногда сравнительно мало отклонялись от нормы. Близкие к этому данные встречаются и в соответствующей литературе (Милнер [1969], [1970]; Брион [1969] и др.).
Этот факт заставляет думать, что опыт с заучиванием серии из 10 слов, сколь бы богатую информацию он ни давал, не может рассматриваться как метод, достаточно полно отражающий расстройства памяти при локальных поражениях мозга, и что нужны другие аналитические приемы, которые с большей отчетливостью могли бы отразить патофизиологические особенности расстройств памяти в этих случаях.
Именно с учетом этих соображений и была построена система методов исследования памяти, которые мы применяли и к изложению которых мы переходим.
2. УДЕРЖАНИЕ СЛЕДОВ ФИКСИРОВАННОЙ УСТАНОВКИ
Эта серия опытов, с которой мы начинали наше исследование, должна была ответить на вопрос, с какой прочностью удерживаются следы относительно простых воздействий, не составляющих предмета специальной мнестической деятельности, и какие условия приводят к их исчезновению.
Приемы исследования фиксированной установки, разработанные в свое время школой Д. Н. Узнадзе [1966], заключаются в следующем. Испытуемому дают в руки два шара неодинакового размера и предлагают 12—15 раз активно ощупывать каждый шар, сравнивая размеры обоих и сообщая свою оценку. После этого ему (без предупреждения и зрительного контроля) предлагаются два одинаковых шара. Возникающая в результате фиксированной установки контрастная иллюзия заставляет испытуемых оценивать шар, находящийся в руке, ранете ощупывавшей большой шар, как меньший. Как было установлено в школе Д. Н. Узнадзе, такая контрастная иллюзия, свидетельствующая о сохранении следов фиксированной установки, сохраняется нередко даже после 8—12 ощупываний и лишь постепенно угасает.
Вариант опыта, который мы использовали в нашем исследовании сводился к тому, что опыт с фиксированной установкой проводился нами в трех сериях.
Сначала мы давали контрольные (равные) шары сразу же после образования фиксированной установки.
Затем мы отделяли предъявление контрольных опытов от опытов с выработкой установки паузой в 1—2 мин, рассчитывая проследить, как действует на следы фиксированной установки не заполненная посторонней деятельностью («пустая») пауза.
Наконец, мы проводили тот же опыт в условиях, когда пауза между основной и контрольной частями опыта была заполнена побочной деятельностью (обычно счетом) или когда эта посторонняя деятельность выполнялась после того, как фиксированная установка была уже выработана и отделяла ее первую контрольную проверку от последующих.
Материалы, полученные с помощью этой методики, давали возможность получить ценные данные, характеризующие механизмы нарушения наиболее элементарных форм сенсомоторных следов, возникновение которых само по себе не было специальной мнестической задачей. Эти опыты могли показать, насколько прочно сохраняется раз вызванная фиксированная установка и насколько легко она разрушается под влиянием интерферирующих воздействий.
Данные, полученные при исследовании, показали, что если у нормальных испытуемых фиксированная установка легко сохраняется после «пустых» пауз в 1—2 мин и нередко остается сохранной, даже если паузы заполняются побочной (но не двигательной) интерферирующей деятельностью, то у больных такой результат можно было видеть лишь при относительно не резко выраженных расстройствах мнестических процессов (например, при опухолях гипофиза, нарушающих нормальный энергетический баланс коры) и при очаговых поражениях задних, гностических отделов больших полушарий. Наоборот, у больных с выраженным синдромом мнестических расстройств, наблюдаемых после массивных поражений в глубине полушарий, вызывающих корсаковский синдром, картина принимала иной характер. В наиболее грубых случаях фиксированная установка возникала после обычного числа установочных опытов, но достаточно было небольшой паузы, чтобы возникшие следы исчезали (неопубликованное исследование Н. А. Филиппычевой, Ю. В. Коновалова). Однако чаще встречались случаи, когда «пустая» пауза в 1—1,5 мин не приводила к исчезновению следов фиксированной установки, но достаточно было заполнить эту паузу побочной (интерферирующей) деятельностью, чтобы возникшая контрастная иллюзия исчезла.
В табл. 6 мы приводим данные, полученные в нашей лаборатории по этому методу на группе больных с массивными опухолями, расположенными в глубине мозга по средней линии и приводившими к выраженному амнестическому синдрому.
Эти данные отчетливо показывают, что основным фактором, приводящим к исчезновению сенсорных следов, вызванному в опытах с фиксированной установкой, является не столько сам факт отсрочки, занимающей 1—2 мин, сколько тормозящее влияние побочной (интерферирующей) деятельности, даже если эта интерференция носила гетерогенный (посторонний по отношению к исходной сенсомоторной деятельности) характер.
3. УДЕРЖАНИЕ СЛЕДОВ ПРОСТЫХ ЗРИТЕЛЬНЫХ СТРУКТУР. МЕТОДИКА КОНОРСКОГО
Эта серия опытов представляет второй шаг по той, восходящей по сложности лестнице методов, которые были использованы в нашем исследовании.
С точки зрения следа предъявляемого раздражения эта методика носила еще характер непроизвольного, не связанного со специальной мнестической задачей опыта; по способу воспроизведения следов она относилась к числу опытов с наиболее простой мнестической деятельностью — узнаванием.
В опыте Конорского, вариант которого был использован в наших исследованиях, больному предъявлялась на короткий отрезок времени (10 сек) геометрическая фигура (треугольник, квадрат, ромб), окрашенная в один из трех цветов (красный, синий, зеленый); затем ему предъявлялась та же или другая (отличающаяся либо по форме, либо по цвету) фигура и предлагалось ответить на вопрос, является ли показанная фигура тождественной с первой или отличается от нее. Как и в предыдущей серии, опыт проводился в трех условиях:
вторая фигура предъявлялась непосредственно после первой; вторая фигура предъявлялась после паузы в 1—1,5—2 мин, не заполненной никакой побочной деятельностью;
вторая фигура, предъявлялась после паузы, заполненной побочной (интерферирующей) деятельностью (счетом или рассматриванием посторонних картинок).
Материалы, полученные в этой серии опытов, были очень близки к тем, которые мы описали выше.
Нормальные испытуемые не проявили в этих опытах сколько-нибудь отчетливых затруднений: ни «пустая», ни . «заполненная» паузы не приводили к сколько-нибудь отчетливым дефектам в оценке тождества или различия двух предъявлявшихся фигур.
У больных с относительно не резко выраженными мнестическими расстройствами, наступающими в результате опухолей верхних отделов ствола (гипофиза), приводящих к некоторому снижению тонуса корковой деятельности, наблюдалась картина, лишь незначительно отличающаяся от нормы.
Предъявление второй фигуры непосредственно после первой, так же как и предъявление ее после «пустой» (не заполненной побочной деятельностью) паузы, либо вообще не вызывало никаких затруднений, либо вызывало их в очень незначительном числе случаев. Совершенно иную картину можно было наблюдать у больных с массивными опухолями глубоких отделов мозга, расположенными по средней линии, влияющими на нормальную работу обоих полушарий и вызывающими выраженный амнестический синдром.
В этих случаях непосредственная оценка тождества или различия двух показанных фигур, как правило, не вызывала сколько-нибудь заметных затруднений; те же данные были получены при «пустых» (не заполненных побочной деятельностью) паузах в 30 сек или 1 мин, однако при паузах в 2 мин четвертая часть больных начинали давать неуверенные, иногда ошибочные ответы.
Положение радикально менялось, если пауза между предъявлением первой и второй фигур заполнялась побочной (интерферирующей) деятельностью (счетом или рассматриванием посторонних картинок). В этих случаях значительное число больных оказывались не в состоянии дать правильные ответы, заявляя, что они «не помнят, какая фигура предъявлялась им раньше», или делали явные ошибки, а некоторые (с наиболее грубо выраженным амнестическим синдромом) вообще не помнили самого факта предъявления им первой фигуры, заявляя, что они видят фигуру первый раз и что им не с чем ее сравнивать. Характерно, что число подобных амнестических явлений возрастало с увеличением паузы, а уже при паузе в 2 мин, заполненной побочной (интерферирующей) деятельностью, ни один из больных данной группы не мог удовлетворительно решить эту задачу.
Характерно, что у этой группы больных как гетерогенная, интерферирующая деятельность (счет), так и однородная интерферирующая деятельность (рассматривание картинок) давала одинаковые тормозящие результаты и существенных различий в обеих сериях мы не могли обнаружить.
В табл. 7 приводятся результаты, полученные по этой серии опытов в нашей лаборатории.
Анализ данных, приведенных в табл. 7, показывает, насколько сходный материал был получен в этом и предшествующем опытах.
Представляет значительный интерес тот факт, что, как показало исследование Л. Т. Поповой [1964], больные с глубокими поражениями верхних отделов ствола и медиальной коры, сопровождавшимися корсаковским синдромом, могли давать признаки сохранности следов даже и после короткой паузы, не заполненной какой-либо организованной интерферирующей деятельностью. Так, если при непосредственном предъявлении второго сигнала (фигуры или звука) после первого больные с корсаковским синдромом делали относительно мало ошибок (встречавшихся, как правило, только при повторении одного и того же сигнала и не проявлявшихся при повторении различных сигналов), то при увеличении интервала между предъявлениями обоих сигналов до 15—20 сек у них возникали непостоянные ошибки и только при дальнейшем увеличении интервала до 40—60 сек эти ошибки, связанные со стиранием недостаточно консолидированных следов, делались постоянными. Естественно, что в зависимости от массивности корсаковского синдрома эти данные могли варьировать, и если при грубом корсаковском синдроме отставание второго сигнала на 10—12 сек уже приводило к ошибке в сличении двух сигналов, то в менее выраженных случаях общего нарушения памяти эти явления угасания следов наступали лишь при увеличении интервала до 60—90 сек (Л. Т. Попова [1964]). Мы не можем сказать, связаны ли эти нарушения с первичной нестойкостью следов или с их повышенной тормозимостью интерферирующими воздействиями, которые неизбежно имеют место в любом «свободном интервале» («extra—experimental interference»); при всех условиях приведенные выше данные не дают возможности исключить тормозящее влияние интерферирующих воздействий и в этих случаях.
В обоих случаях небольшая пауза между предъявлением первой и второй фигур не стирала следов, оставшихся от первой фигуры, и сохранение безошибочных сравнений обеих фигур оставалось возможным. Наоборот, введение побочной (интерферирующей) деятельности быстро приводило к тому, что следы, вызванные первой из предъявлявшихся фигур, быстро тормозились и сравнение обеих фигур оказывалось невозможным. Характерно, что, как и в первом случае, этот факт можно было наблюдать лишь в случаях массивных опухолей, расположенных в глубине мозга и влияющих на нормальную работу обоих полушарий, в то время как в случаях относительно стертых форм мнестических расстройств, возникающих при опухолях гипофиза, такого тормозящего влияния побочной (интерферирующей) деятельности на сохранение элементарных наглядных следов и на процесс простого узнавания (сличения следов) не наблюдалось.
Мы еще не располагаем достаточным материалом, характеризующим влияние интерферирующих воздействий на торможение простых сенсорных следов у больных, с локальным поражением задних (гностических) отделов больших полушарий, но предварительные данные, которые были получены нами, позволяют думать, что побочного тормозящего эффекта здесь не наблюдается и что он может иметь место разве только в случаях поражения зрительных (затылочно-теменных) отделов мозга.
Опыты, проведенные с больными с массивными поражениями лобных долей, могли давать результаты, приближающиеся к тем, которые были получены при исследовании больных с грубым амнестическим синдромом, возникающим в результате больших глубинных опухолей мозга, с той только разницей, что здесь была глубоко нарушенной сама деятельность сличения двух фигур и что эти больные гораздо чаще, чем другие, вообще отказывались от операции сличения фигур и заменяли адекватный ответ инертным повторением «не знаю» или «одинаковые» независимо от того, какие фигуры им предъявлялись.
4. УДЕРЖАНИЕ УСЛОВНЫХ ДВИГАТЕЛЬНЫХ РЕАКЦИЙ И НАВЫКОВ
Эта методика, использованная нами в значительной части исследованных случаев, относится к сериям опытов, при которых мы вырабатывали двигательный навык (или условную сенсомо-торную связь по предварительной речевой инструкции) и прослеживали, в какой степени следы этой выработанной связи сохранялись при различных условиях.
Примененная методика многократно описана нами как в исследовании по нормальному и аномальному детству (А. Р. Лурия [1956], [1958], [1961]), так и в исследованиях больных с локальными поражениями мозга (А. Р. Лурия [1963], [1966], [1969]; А. Р. Лурия и Е. Д. Хомская [1966]). Она заключается в следующем.
В наиболее простой серии больному предлагалось в ответ на один стук поднимать правую, а в ответ на два стука левую руку или в ответ на один стук поднимать руку, а в ответ на два стука воздерживаться от какой-либо двигательной реакции.
В другой, более сложной серии, обозначенной нами как «конфликтная», двигательная реакция, не имевшая никакого прямого отношения к сигналу и носившая чисто условный характер, вступала в конфликт с предъявляемым условием. Больному предлагалось в ответ на показанный палец показать кулак и в ответ на показанный кулак показать палец или отвечать на два стука одним, а на один стук двумя ударами. В еще более сложной пробе больному предлагалось в ответ на громкий стук делать небольшое, а в отверг на слабый стук сильное движение рукой или отвечать на короткий звуковой сигнал медленным, а на длинный звуковой сигнал быстрым движением (М. Марушевский [1966]).
Связь, формируемая в последней серии опытов, носит конфликтный характер, и больной, следующий такой инструкции, оказывается принужденным тормозить непосредственный имитационный рефлекс или эхопраксическую двигательную реакцию.
Варианты, в которых применялась эта методика, в целях, занимающих нас в данном исследовании, сводились к следующим.
Проверка сформированной условной двигательной реакции проводилась непосредственно вслед за инструкцией.
После инструкции и двух-трех проб, показывающих, что она удержана, давалась пауза в 1—1,5—2 мин, не заполненная посторонней деятельностью, после чего без всякого повторения инструкции больному предъявлялись соответствующие сигналы и прослеживалось, вызовут ли они нужные двигательные реакции.
После инструкции и двух-трех контрольных проб давалась пауза, заполненная побочной (интерферирующей) деятельностью (например, счетными операциями или опытом с запоминанием слов), после чего больному без всякого повторения инструкции предъявлялся соответствующий сигнал и прослеживалось, вызовет ли он нужную систему двигательных реакций.
Если во втором варианте опыта мы могли получить ответ, удерживаются ли ранее сформированные условные связи после «пустой» паузы и являются ли они достаточно прочными, то в третьем варианте мы могли проследить, какое тормозящее влияние на следы сформированной условной связи оказывает побочная (интерферирующая) деятельность.
Четвертый вариант описанной методики являлся наиболее сложным и был направлен на то, чтобы проследить прочность следов в условиях «гомогенной интерференции» второй труппой аналогичных связей. Он заключался в следующем.
После того как у больного была выработана первая система связей (например, показ пальца в ответ на показанный кулак или показ кулака в ответ на показанный палец), у него вырабатывалась вторая система таких же связей (например, реакция двумя стуками в ответ на один стук или реакция одним стуком в ответ на два стука). После того как вторая связь была сформирована, больному без всякого повторения инструкции предъявлялись сигналы первой системы связей и проверялось, насколько сохранились соответствующие им двигательные реакции; затем (также без предупреждения) ему предлагались сигналы второй системы и проверялось, сохранялись ли избирательные ответы второй системы.
Этот опыт ставил воспроизведение следов сформированных условных связей в особенно сложные условия и давал возможность проследить степень сохранности уже не отдельных условных двигательных реакций, а целых систем этих реакций в ситуации взаимного тормозящего влияния.
Мы не располагаем еще достаточным систематическим статистическим материалом, показывающим, как по-разному нарушаются следы образованных условных двигательных связей при различных типах пауз, не заполненных и заполненных интерферирующими воздействиями. Однако данные наблюдений, имеющихся в нашем распоряжении, свидетельствуют, что и в этой серии опытов были получены результаты, очень близкие к тем, которые описаны выше.
Как показали исследования Е. Д. Хомской [1959], [1960] и Цао Пин [1960], нормальные испытуемые без труда воспроизводят сформированные системы связей и побочная (интерферирующая) деятельность не оказывает на следы заметного тормозящего влияния. Даже наиболее сложные опыты этой серии, при которых у испытуемых вырабатывались две, а иногда и три системы условных двигательных реакций, приводили к формированию настолько прочных следов, что не только избирательное возвращение к каждой из систем связей оставалось доступным, но испытуемые оказывались в состоянии правильно реагировать на каждый сигнал из трех систем связей, если эти сигналы давались вперемежку. Однако уже у детей с умственной отсталостью такое избирательное сохранение следов ранее сформированных связей оказалось грубо нарушенным, и достаточно было небольшого увеличения объема сформированных систем, чтобы их избирательное воспроизведение нарушалось (Е. Д. Хомская [1959, I960]; Цао Пин [I960]).
Исследование больных с локальными поражениями мозга по этой методике дало достаточно отчетливую картину.
Больные с локальными поражениями гностических зон больших полушарий не давали признаков специфических нарушений в выполнении этих серий опытов; как не заполненная какой-либо деятельностью («пустая»), так и заполненная побочной деятельностью пауза существенно не нарушала удержания раз сформированных связей, если только число образованных систем было не очень велико. Исключение составляли лишь случаи, когда больным с поражением затылочных отделов мозга предлагалась задача формирования дифференцированных двигательных ответов на зрительные раздражители (фигуры и цвета); такие дефекты обнаруживались только у больных с затылочными поражениями мозга и не выступали при других по локализации поражениях (Е. Д. Хомская и Э. Г. Соркина [I960]). Близкие к этим данные были получены и в другом исследовании, при котором больные с поражением височных отделов мозга обнаруживали аналогичные дефекты при сохранении следов двигательных дифференцировок, выработанных на близкие звуки, не проявляя таких же дефектов при сохранении следов систем связей, выработанных на зрительные раздражения (неопубликованное исследование В. Лубовского, М. Климковского [1965]). Все это показывает, что если нарушения удержания системы связей у больных с очаговыми поражениями конвекситальных отделов мозга и могут иметь место, то эти нарушения ограничены соответствующими модальностями, иначе говоря, носят строго модально-специфический характер.
Иная картина выступала у больных с глубинными поражениями мозга, с одной стороны, и у больных с массивными поражениями лобных долей, с другой.
Больные с поражениями верхних отделов ствола и слабо выраженными дефектами памяти (в том числе и больные с опухолями гипофиза) не дали признаков заметного нарушения систем условных двигательных реакций ни при непосредственной, ни при отсроченной проверке; как правило, даже паузы, заполненные побочной (интерферирующей) деятельностью, не приводили к разрушению следов этих систем. Только последняя из упомянутых серий — возвращение к ранее сформированным системам связей после того, как были образованы другие подобные им системы,— могла вызывать некоторые затруднения; однако и эти затруднения не были достаточно выраженными и не носили модально-специфического характера.
Значительно более грубые дефекты выступали у больных с массивными поражениями (опухолями) глубоких отделов мозга, расположенными по средней линии и приводящими к выраженному амнестическому синдрому. Системы условных двигательных реакций вырабатывались здесь со значительным трудом, нередко сопровождались длительным периодом ошибок и взаимным торможением следов отдельных связей и были относительно неустойчивыми. Пауза, не заполненная побочной (интерферирующей) деятельностью, не вносила в сформированные следы заметных изменений; однако пауза, заполненная побочной (интерферирующей) деятельностью, часто приводила не только к полному распаду сформированных ранее связей, но и к исчезновению из памяти самого факта, что предлагаемый сигнал раньше вызывал соответствующие условные двигательные реакции. Как будет показано ниже, при монографическом описании таких больных, у них можно было наблюдать случаи, когда предъявление (без повторной речевой инструкции) прежнего условного сигнала либо вызывало реакцию «что же делать?., я забыл…», либо даже выявляло факт полного «забывания» того, что предъявленное раздражение было сигналом к двигательной реакции, и больной задавал недоуменный вопрос «ну и что?», сопровождавшийся иногда эхопраксической имитацией сделанного исследователем движения.
Больные с массивными поражениями лобных долей мозга и выраженным амнестическим синдромом (массивная двусторонняя травма и опухоли лобных долей или разрывы аневризмы передней соединительной артерии, сопровождающиеся спазмом обеих передних мозговых артерий) проявляли еще более грубые нарушения следов условных двигательных реакций, которые начинали часто выступать как в самом процессе их формирования, так и при дальнейшей проверке, даже после не заполненных побочной деятельностью пауз.
Эти явления подробно описаны в другом месте (А. Р. Лурия 11969]), и мы не будем останавливаться на их характеристике специально.
Вопрос, как нарушаются системы условных связей при различных по локализации поражениях мозга, представляет чрезвычайный интерес и еще должен служить предметом специальных тщательных исследований.
Особенный интерес представляет один факт, мимо которого нельзя пройти и который требует специального рассмотрения.
Речь идет о той диссоциации между практическим сохранением раз закрепленной двигательной реакции и полной невозможностью дать о ней словесный ответ, которую мы видели у ряда больных с глубоким поражением мозга (кровоизлияние в медиальные отделы полушарий, киста или опухоль, расположенные вблизи третьего желудочка).
Эта диссоциация иногда может встречаться у больных с выраженным корсаковским синдромом и отчетливо показывает, что. нарушения памяти, наблюдаемые в этих случаях, прежде всего Задевают сферу произвольного (речевого) припоминания следов, проявляясь здесь в значительно большей степени, чем в сфере непосредственного сохранения условно рефлекторных связей.
Приведем типичный пример.
Больной Гавр., 38 лет, состояние после клипирования аневризмы передней соединительной артерии; киста в глубине левой лобной области. Грубый амнестический синдром.
Больному предлагается выполнять по речевой инструкции двигательную реакцию выбора: на один стук поднимать правую руку, на два стука — левую. Больной выполняет это без всякого труда и продолжает выполнять после перерыва в 2—3 мин, даже если этот перерыв заполнен побочной деятельностью (счетом).
Однако после того, как двигательная реакция выбора была достаточно упрочена, у больного спросили, что он делал непосредственно до этого, и он оказался совершенно не в состоянии ответить и заявил: «До этого мы были на аэродроме, проводили мероприятия по обмеру какой-то площади…» и т. п.
Диссоциация между возможностью практически закрепить двигательную реакцию и полной невозможностью произвольно припомнить то, что он сам только что делал, выступает и в дальнейших опытах: больной в состоянии без труда выполнить двигательную реакцию по сигналу (на звук м — постучать по коленке, на звук ж — высунуть язык), и эта реакция сохраняется у него достаточно прочно и практически может быть воспроизведена даже через двое суток. Однако если больному, только что безошибочно проделавшему данные движения, после паузы в 1 мин предлагали припомнить, что он только что делал, и словесно сформулировать это, он снова оказывался бессильным и активное припоминание прекрасно упроченного действия заменял конфабуляциями: «Мы с вами только что ходили на .авиационную площадку… занимались изучением сигнализации самолетов…» и т. д.
Такая диссоциация между возможностью достаточно прочно закрепить практическое действие и невозможностью самостоятельно припомнить и словесно сформулировать его наблюдалась и у ряда других больных этой группы.
Приведем лишь один аналогичный пример.
Больной Ив., 35 лет, состояние после операции аневризмы передней соединительной артерии со спазмом обеих передних мозговых артерий. Отчетливый амнестический синдром с общей инактивностью.
Больному предлагается в ответ на звук у поднимать кулак, а в ответ на звук б — ладонь. Данная связь устанавливается прочно, и нужная реакция начинает безошибочно выполняться, сохраняясь даже после перерыва в 1—2 мин.
Однако когда после этого больному предлагается сказать, что именно он только что выполнял, он оказывается не в состоянии это сделать и говорит: «Сам не понял, чего-то я поднимаю, что-то сжимаю…» А когда вы поднимаете, а когда сжимаете? «Когда бегал… когда упал…» Когда вы поднимаете кулак? «Я кулак не поднимал…» А когда руку поднимали? «Руку поднимал при условии б». А кулак? «Кулак — при условии к…» А когда я говорил «б», что вы делали? «Ничего не делал!» А когда было «у»? «Тоже ничего не делал…»
Последующая проверка показала, что при полной невозможности сформулировать данное действие в речевой системе условная реакция, которая была раньше достаточно прочной, распадалась под влиянием интерферирующей беседы, и при дальнейшем предъявлении звуков у и б больной оставался совершенно растерянным и не выполнял никакого действия.
Характерно, однако, что, когда (на протяжении дальнейших опытов) обе условные реакции были достаточно упрочены, больной продолжал выполнять их даже после достаточно продолжительной паузы (5—10 мин), но словесный отчет о» прочно сформированном двигательном навыке оставался недоступным, и на вопрос, что именно он только что делал, больной заявлял: «Поднимал палец…», «Выходил; куда-то…» и т. п.
Аналогичные явления повторились и в последующем опыте.
Больному предлагалось в ответ на показанную ложку поднимать правую руку, а в ответ на показанный апельсин — левую.
Больной легко усваивал это задание и безошибочно выполнял его даже после паузы в 3—5 мин.
Однако несмотря на успешное выполнение задания, попытка сформулировать в речи то, что он только что практически выполнял, оставалась недоступной, и вместо избирательного возвращения к нужному ответу в речи больного начинали: всплывать побочные ассоциации: Что вы только что делали? «Руки поднимал». Когда? «Когда вы показывали разные предметы». Какие? «Мальчишку… и ложку… картина была с ребятами (реминисценция ранее показывавшейся картины)». Когда же именно вы поднимали руки? «Руки я поднимал в двух случаях: когда ребенок был там… и когда коляска была там… и сани…»
При дальнейшем продолжении опыта и практическом укреплении связи возвращение к словесному припоминанию упроченной двигательной реакции продолжало оставаться дефектным, и, только что безошибочно выполнив данные движения, больной на вопрос, что он делал, отвечал: «Определял предметы сначала на-словах, а потом на действиях…» Когда же вы поднимали руку? «На чайник… на ложку… на стулья» и т. д.
Таким образом, если даже практическая условная связь могла установиться у больных этой группы достаточно прочно, то словесное припоминание этой связи оказывалось недоступным и легко подпадало под влияние побочных ассоциаций или раз установившихся инертных стереотипов.
Описанный еще в классической литературе факт диссоциации; практически вырабатываемого двигательного навыка и речевого возвращения к нему в порядке активного припоминания оказался одним из функциональных явлений, наблюдаемых при поражении передних отделов мозга, протекающих на фоне глубокой патологии верхних отделов мозгового ствола.
Только что мы осветили данные, полученные с помощью методик, которые позволяли изучать, с какой прочностью сохраняются у наших испытуемых следы от непроизвольно сформированных впечатлений и действий. Серия методик, к изложению которых мы переходим, посвящена второму большому разделу исследования — опытам с сохранением следов, сформированных в результате специально поставленной перед испытуемым мнестической задачи; иначе говоря, эти методики посвящены исследованию прочности следов, сформированных в результате произвольного запоминания.
Как и предыдущие серии опытов, методики исследования, к которым мы переходим, затрагивают неодинаковые модальности и расположены в возрастающем порядке по степени смысловой организации запечатлеваемого материала, начиная с приемов, которые применялись для исследования двигательной и зрительной памяти, и кончая приемами изучения слухоречевой памяти. Для всех излагаемых ниже серий исследования принят единый принцип исследования прочности удержания следов в условиях не заполненной побочной деятельностью («пустой») паузы, с одной стороны, и заполненной побочной (интерферирующей) деятельностью, с другой. Как и в только что описанном опыте, серьезное место занимают приемы, позволяющие изучать тормозящее влияние однородной (гомогенной) деятельности, которое прослеживается в опытах с припоминанием ранее данного материала после того, как был запомнен второй ряд такого же материала.
Переходим к описанию примененных методик.
5. УДЕРЖАНИЕ СЛЕДОВ ЗРИТЕЛЬНЫХ ОБРАЗОВ И ДВИЖЕНИЙ
Эта серия опытов, фактически распадающаяся на два самостоятельных раздела, была посвящена анализу того, как у больных с локальными поражениями мозга запоминается наглядный, неречевой материал.
В первом из этих опытов больному предлагалось запомнить картинку или серию из двух-трех картинок, каждую из которых показывали в течение короткого срока (2—3 сек), затем перевертывали и ставили перед ним оборотной стороной кверху. Больной должен был припомнить картинки, которые ему были предъявлены, а в специальной (контрольной) серии — узнать эти картинки, выбирая их из ряда других.
Опыт проводился в уже знакомых нам вариантах; запоминание картинок проверялось сразу же после того, как они были показаны.
Проверка производилась после паузы в 1—1,5—2 мин, не заполненной посторонней деятельностью.
Проверка производилась после паузы, заполненной побочной (интерферирующей) деятельностью (сложение или вычитание двузначных чисел или операции последовательного отнимания от 100 по 7).
Во всех этих случаях, если испытуемый не давал правильного воспроизведения серии с первого раза, опыт повторялся несколько раз подряд.
Последний вариант опыта был посвящен анализу того тормозящего влияния, которое оказывала на сохранность следов однородная интерферирующая деятельность. Для этой цели испытуемому предлагалось запомнить данную ему картинку или серию из двух (реже трех) картинок; затем ему предлагалось запомнить вторую такую же картинку или серию картинок; вслед за этим ему предлагалось ответить, какие картинки входили в первую серию и какие во вторую. Если больной не мог ответить на этот вопрос, опыт повторялся несколько раз подряд.
Аналогично проводился и опыт на запоминание движений. Больному предлагалось сделать одно, два или (реже) три движения; после этого он должен был ответить на вопрос, какие движения он делал, воспроизводя их. И этот опыт проводился в четырех только что описанных вариантах.
Во всех случаях при невозможности правильно решить эту задачу опыт повторялся несколько раз подряд.
Следовательно, и эти опыты были приспособлены к тому, чтобы ответить на основные занимающие нас вопросы: распространяются ли дефекты памяти, если они имеются, на различные модальности (зрительную и двигательную сферы) и играет ли основную роль в процессе исчезновения следов время или тормозящее влияние побочных (интерферирующий) факторов?
Описанные серии опытов, проведенные на нормальных испытуемых, не вызвали никаких трудностей. Нормальные взрослые испытуемые хорошо удерживали следы предъявленных им картинок (или выполненных движений); на прочность этих следов не влияли ни «пустые» паузы, ни паузы, заполненные какой-либо побочной (интерферирующей) деятельностью. Испытуемые были в состоянии без сколько-нибудь заметных усилий возвращаться к картинкам (движениям) первой группы после того, как запоминали картинки (движения) второй группы. Случаи контаминации следов обеих групп встречались у них сравнительно редко и при повторении опыта, как правило, исчезали.
Иную картину можно было видеть в опытах, проведенных над больными с очаговыми поражениями мозга. Больные с поражениями верхних отделов ствола (опухолями гипофиза) и стертыми симптомами мнестических расстройств без труда удерживали группы, состоящие из одной или двух картинок (соответственно движений), и сохраняли их после не заполненной побочной деятельностью («пустой») паузы. В опытах, где пауза между предъявлением материала (выполнение движений) заполнялась побочной (интерферирующей) деятельностью, у больных данной группы могли возникать затруднения в воспроизведении данных образов (движений), однако они возникали, как правило, только при достаточно большом количестве элементов в группе (три-четыре), появлялись далеко не у всех испытуемых и успешно ликвидировались после двух-трехкратного повторения опыта. Аналогичные данные получались и в последней серии опытов, при которых больной, запечатлевший одну серию следов, должен был вернуться к ней после запоминания второй серии следов. В наиболее простых случаях, когда больной должен был удержать одну картинку (одно движение) и припомнить ее после запоминания второй такой же картинки (движения), никаких отчетливых дефектов мнестических процессов не отмечалось; когда же опыт состоял в запоминании двух или трех картинок (движений), возвращение к первой из обеих серий начинало встречать существенные затруднения и возникали контаминации, которые указывали на нарушение избирательности запечатленных систем связей и либо устранялись очень медленно, либо совсем не устранялись даже после многократного повторения опыта. Все эти явления, свидетельствующие о повышенной тормозимости следов побочными (особенно однородными) интерферирующими воздействиями, оставались лишь относительно стерто выраженными у больных, у которых поражение (опухоль гипофиза) не вызывало сколько-нибудь отчетливых признаков нарушения памяти, но с полной отчетливостью выступало у больных, у которых гипофизарная (и парагипофизарная) опухоль протекала на фоне достаточно выраженных нарушений памяти.
Сколько-нибудь значительных различий в этих случаях в опытах с запоминанием серий картинок и серий движений обнаружено не было.
В табл. 8 мы приводим выдержки из сводных результатов этой части наблюдения.
Аналогичные факты можно получить, сделав еще один шаг по пути усложнения условий, перейдя к опытам с припоминанием серий из трех картинок (движений) после запоминания второй аналогичной серии (см. табл. 9).
Как показывает табл. 9, возвращение к ранее запечатленной серии зрительных образов или движений (1-я серия) после того, как была воспроизведена вторая аналогичная группа (2-я серия), оказывается явно затрудненным, и больные могут в этих условиях воспроизводить значительно меньшее число элементов, чем после паузы, заполненной побочной (гетерогенной) интерферирующей деятельностью. Повышенная тормозимость следов под влиянием интерферирующей сходной (гомогенной) мнестической деятельности выступает здесь особенно отчетливо.
Приведенные факты не только подтверждают гипотезу о той роли, которую играет в забывании фактор интерферирующего торможения следов, но и позволяют думать, что поражение верхних отделов мозгового ствола не приводит к нарушениям памяти, имеющим сколько-нибудь выраженный модально-специфический характер.
Несравненно более грубая картина нарушений наблюдается в этих опытах у больных с массивными опухолями, расположенными в глубине мозга по средней линии, сопровождающимися грубым амнестическим синдромом.
Характерно, что удержание серии из двух-трех, а иногда даже из четырех-пяти картинок (или соответствующего числа движений) не вызывало здесь, как правило, сколько-нибудь заметных нарушений; то же имело место после паузы в 1—1,5 мин, не заполненной посторонней (интерферирующей) деятельностью, некоторые (и относительно нечасто встречающиеся) затруднения возникали лишь после незаполненной («пустой») паузы в 2 мин.
Однако опыты, при которых паузы заполнялись побочной (интерферирующей) деятельностью, давали совершенно иные результаты, и большое число больных этой группы сразу же оказывалось не в состоянии воспроизвести ранее запечатленные серии картинок или движений, говоря, что они забыли эти картинки (движения), воспроизводя их лишь частично или допуская при их воспроизведении грубые ошибки.
Особенно резко выраженные дефекты возникали у этих больных в последней серии опытов, при которых они должны были возвратиться к ранее запомненной серии после того, как им предлагалось запоминать вторую аналогичную серию. В таких случаях больные этой группы либо вообще отказывались воспроизвести ранее запечатленную серию движений (картинок), либо давали выраженную контаминацию обеих серий. В наиболее грубых случаях больные с недоумением заявляли, что они вообще не помнят того факта, что они запоминали ранее какую бы то ни было группу картинок (движений), и что все проводившиеся с ними опыты исчерпывались запоминанием лишь последней серии.
Приведем пример подобного опыта.
Больная Ракч., 40 лет, опухоль задних отделов мозолистого тела с влиянием на область гиппокампа. Грубый амнестический синдром.
Больной предъявляются изображения предметов (карточки лото), иногда единичные, иногда парами. Эти карточки закрываются, и больной предлагается припомнить, какие карточки были положены на стол; в одних случаях она должна припомнить содержание закрытой карточки сразу же, в других — после паузы в 30 сек — 1 мин, не заполненной никакой побочной деятельностью («пустая» пауза). Наконец, в третьих случаях больной предлагается сначала запомнить первую карточку (или первую группу из двух карточек), затем вторую такую же карточку (или вторую группу из двух карточек), после чего ее спрашивают, какая карточка (или группа карточек) была предъявлена в первый и*какая карточка (или группа карточек) — во второй раз.
Первые две серии опытов проходят без всякого труда, и больная легко удерживает в памяти и воспроизводит названия ранее предъявленных карточек даже после пауз в 30 сек, 1 и 2 мин.
Иное наблюдается в опыте, при котором больная должна возвратиться к припоминанию ранее предъявлявшихся рисунков после предъявления вторых подобных рисунков.
В этом случае наблюдались отчетливые закономерности. Если припоминание резко разнородных единичных зрительных структур не представляло для больной никакого труда, то припоминание близких по смыслу единичных картинок начинало вызывать заметные трудности, а припоминание пары изображений было в этих условиях уже полностью недоступным.
Вот пример, подтверждающий это положение.
Опыты с припоминанием разнородных единичных картинок
Опыты с припоминанием близких по содержанию единичных картинок
Продолжение опыта с припоминанием разнородных единичных картинок
Опыт с припоминанием серий из двух картинок
Приведенные факты очень показательны.
Если удержание серии из двух картинок после паузы в 1—2 мин не представляет для больной трудностей и воспроизведение их названий протекает легко, то дело существенно изменяемся с переходом к опыту с «гомогенной интерференцией».
Припоминание единичной картинки после предъявления другой (но резко отличной по содержанию) картинки протекает у больной достаточно легко; предъявление единичных картинок, близких по содержанию (петух, гусь), начинает уже вызывать заметные затруднения: следы обоих образов смешиваются, а иногда и заменяются близкими по содержанию (курица, утка).
Факт, что эта трудность идет не за счет утомления больной, доказывается тем, что возвращение к опыту с припоминанием двух разных по содержанию единичных картинок снова протекает без труда.
Значительно большие трудности вызывают попытки вернуться к следам первой пары (даже разнородных) следов после того, как больной предъявлялась вторая аналогичная пара. В этом опыте припоминание сначала первой, а затем второй группы картинок оказывается уже полностью невозможным и избирательное воспроизведение предъявлявшихся пар начинает замещаться либо контаминациями и соскальзыванием на побочные образы (ботинки — арбуз, самолет — ботинки), либо инертным повторением второй группы (туфли — лимон, лимон — туфли). Характерно вместе с тем, что устойчивость воспроизводимых образов здесь резко падает и вторичное возвращение к обеим ранее запечатленным парам оказывается чаще всего полностью недоступным.
В табл. 10 мы приводим сводные данные, полученные при обработке части таких наблюдений.
Приведенные данные относятся к больным, у которых опухоли, расположенные в глубине мозга, нарушали нормальные функции «круга Пейпеца», но не вовлекали лобных долей мозга. В случаях, когда опухоли располагались в глубине лобных долей мозга, вызывая отчетливый амнестический синдром при массивных двусторонних травмах лобных отделов мозга, также приводящих к грубым расстройствам памяти, или, наконец, у больных в остром периоде после разрыва аневризмы передних соединительных артерий, сопровождающегося спазмом передних мозговых артерий, описанные только что явления выступали в гораздо более грубой форме. Здесь мы могли наблюдать случаи, когда больные были в состоянии удержать серию из двух (а иногда даже из трех) картинок (или движений) после незаполненной («пустой») паузы в 1 или даже в 2 мин, но после интерференции побочной деятельностью отказывались воспроизвести ранее запечатленную группу картинок, а иногда вообще отказывались признать, что какая-либо группа картинок (или движений) давалась им, полностью забывая самый факт прежней деятельности. В этих же случаях опыт с припоминанием первой серии картинок (или движений) после запоминания второй такой же серии приводил к полной невозможности припомнить первую серию и часто вызывал замену нужных следов инертным повторением следов последней серии. В опытах, проведенных у больных с наиболее массивными поражениями этого вида, мы могли в некоторых случаях наблюдать абсолютное забывание первой серии после предъявления второй, даже если эти серии содержали по одному элементу. Приведем лишь два примера, иллюстрирующих эти формы нарушения процесса припоминания действия.
Больной Бит., 26 лет, опухоль левой лобной доли с прорастанием в правую. Грубый «лобный синдром» с выраженными нарушениями памяти.
Больному предлагается выполнить сначала одно, а затем второе действие и сразу же задается вопрос, какое действие он выполнял в первый и во второй раз.
Выясняется, что первое из выполнявшихся действий полностью исчезает из его памяти, в то время как воспоминание о последнем сохраняется достаточно прочно.
1. Больному предлагается взять яблоко и спрятать его под одеяло. Он выполняет это. Вы не забудете, что вы сделали? «Нет, наверное, не забуду». После паузы в 1 мин: Что вы сделали? «Спрятал яблоко под одеяло… в вещах… у головы».
2. Больному предлагается взять расческу и причесать волосы. И это задание выполняется без труда.
Вот вы причесались. А что вы сделали перед этим? «Я причесал волосы… прической». А до этого только что вы что-то другое делали. Что именно? «Перед тем, как причесать волосы?.. Побрился… или это не то?» Нет, вы только что сделали по моей просьбе что-то другое! «Сейчас скажу… мы остались отдельно… и разошлись…» А яблоко вы не брали? «Нет». Посмотрите, что лежит у вас под одеялом. Смотрит. «Яблоко мне кто-то подсунул!» Кто же? «Вы, наверное… Мне кажется, что яблока не было под одеялом!..»
Опыт повторяется с тем же результатом.
Через два дня опыт проводится в третий раз.
1. Спрячьте яблоко под одеяло. «Как вчера!» (Факт припоминается в порядке реминисценции.) Да. Берет яблоко, прячет его под одеяло. Куда вы положили яблоко? «На место старого захоронения прошлого дня». Запомните, это было первое действие. «Хорошо. Если спросят, скажу: спрятал на месте старого захоронения».
2. Причешитесь гребешком. Больной берет гребешок, расчесывает волосы и возвращает гребешок. Что вы только что сделали? «Причесывался». А что вы сделали до этого? «Причесывался еще…» А до того, как причесывались, вот только что, что вы делали? «До этого ходил в уборную…» Нет, я просил вас сделать какое-то действие. И запомнить, какое действие вы сделали. «Ходил в уборную… на втором этаже…» Вы что-нибудь прятали? «Нет, ничего не прятал…» А с яблоком вы что-нибудь делали? «С яблоком?.. Там, в уборной, где мы были? Или нет?.. Нет, не помню». Одеяло приподнимают и больному показывают на спрятанное яблоко. «Откуда же оно? Кто же мне его туда подсунул?» Больной растерян.
В приведенном опыте ретроактивное торможение предшествующего действия оказывается настолько сильным, что следы второго действия нацело стирают воспроизведение следов первого действия.
Аналогичный эффект ретроактивного торможения следов ранее выполненного действия может быть вызван и любой другой интерферирующей деятельностью.
Приведем второй пример, иллюстрирующий это положение.
Больная Бан., 46 лет, с большой аденомой гипофиза, выходящей за пределы турецкого седла и давящей на верхние отделы ствола и лобную область. Отчетливый диэнцефально-лобный синдром с грубой амнезией и аспотанностью.
1. Больной предлагается взять гребешок и положить в карман. Она выполняет это. 2. Ей предлагается положить картину под тетрадь.
Что вы сделали сначала? «Положила гребешок в карман». А что вы сделали потом? «Положила картинку под тетрадку». Запомните эти два действия. «Хорошо, постараюсь». Посчитайте 1, 2, 3, 4. Больная выполняет это.
Что вы сделали сначала? «Считала…» Нет, я просил вас что-то сделать? «Не знаю…» А что вы сделали потом? «Ничего, кроме того, что спрятала бумажку». А что вы сделали перед этим? «Не знаю». А что потом? «Я только знаю про бумажку и про цифры». Посмотрите, что у вас в кармане. «Не помню… вот моя бумажка лежит». Вынимает гребешок. «А… ваш этот… гребешок. Да, неудачно получилось…»
Опыт повторяется.
Больная снова сначала кладет гребешок в карман, а по второй инструкции прячет картинку под тетрадь.
Что вы сделали сначала? «Картинку и гребешок… спрятала под тетрадь…» А второй раз? «Спрятала бумажку…» После паузы в 30 сек: Еще раз: что вы сделали в первый раз? Взгляд больной падает на ложку» «Вот ложка… в кармане лежала…» А во второй раз? «Пить из ложки…» Верно ли это? «Не знаю». Какое было первое действие? «В первый раз была морковь (реминисценция изображенного на картинке лука)». А второе действие? «Морковь!» Что вы прятали в карман? «Немножечко таблеток… таблетки… я забыла…» А второй раз? «Забыла… вот под тетрадку… таблетки». Продолжение опыта не приводит ни к каким результатам.
Картина, которую мы только что описали, очень близка к наблюдениям, проведенным над предыдущим больным. Отличие заключается только в том, что сначала припоминание первого действия остается доступным даже после того, как было проведено второе, и нарушается только под влиянием побочной (интерферирующей) деятельности (счет). Затем припоминание первого действия полностью исчезает, а от второго остаются лишь самые смутные представления. Наконец, в процесс припоминания вмешивается еще один тормозящий фактор, и избирательное воспроизведение в речевом отчете ранее выполненного действия начинает дополнительно тормозиться полученным больной патологически инертным впечатлением (морковь) или следами привычных больничных навыков (таблетки).
Характерно, что во всех этих случаях удержание следов от собственных действий страдало даже значительно более отчетливо, чем удержание следов от зрительных впечатлений, что лишний раз указывает на ту роль, которую лобные доли мозга играют в организации активных действий человека.
Мы еще вернемся к этим фактам при монографическом описании отдельных случаев, относящихся к рассматриваемой группе больных, и здесь не будем приводить соответствующих статистических данных.
Опыты, проведенные над больными с височными поражениями мозга, не дали значительных нарушений в удержании следов как от зрительных объектов (картинок), так и от собственных движений или действий. Эти больные могли успешно удерживать группы из двух и даже трех соответствующих элементов, сохраняя эти следы после незаполненной («пустой») паузы в 1,5—2 мин и даже после побочной (интерферирующей) деятельности, что резко контрастировало с теми дефектами, которые наблюдались у них при исследовании слухоречевой памяти (М. Климковский [1966]).
Несколько иные результаты были получены у больных с поражениями теменно-затылочных отделов коры, сопровождающимися явлениями симультанной агнозии и семантической афазии.
Если эти больные без труда могли воспроизводить две или три картинки (фигуры, не включающие сложных пространственных отношений) или соответственно два или три движения, хорошо удерживая их после незаполненных («пустых») пауз, то в условиях, когда паузы были заполнены побочной (интерферирующей) деятельностью, возможность сохранения таких следов отчетливо нарушалась, что в одинаковой мере появлялось как при воспроизведении серий картинок, так и при воспроизведении серий движений.
В табл. 11 мы приводим сводные данные по небольшой группе больных с подобными поражениями.
Как видим, и здесь отчетливо выступает факт тормозящего влияния гетерогенной и однородной (гомогенной) интерференции на воспроизведение следов ранее запечатленных образов или движений. Характерно и то, что у больных с поражениями теменно-затылочных отделов мозга воспроизведение и удержание фигур и движений, включающих пространственные отношения, протекало с неизмеримо большими трудностями, чем воспроизведение и сохранение фигур и движений, в которые такие соотношения не были включены, и что как гетерогенная, так и гомогенная интерференция действовала в этом случае настолько сильно, что даже многократное повторение опыта не приводило к удовлетворительным результатам (см. табл. 12).
Эти факты отчетливо показывают, что поражение нижнетеменных систем левого полушария приводит к значительным затруднениям в удержании точных пространственных соотношений данных фигур и, с другой стороны, что закон тормозящего влияния
интерферирующих факторов распространяется здесь и на воспроизведение зрительных следов.
До сих пор мы излагали данные, полученные при исследовании неречевой (зрительной и двигательной) памяти у больных с локальными поражениями мозга, и сейчас переходим к основной части нашего исследования — изучению нарушений речевой памяти.
В этой части исследования мы опирались на прочные традиции, сложившиеся в общей и клинической психологии, и ставили перед собой задачу изучить последовательно усложняющиеся уровни организации речевой памяти, начиная с запоминания элементарных и обладающих наименьшей организованностью серий дискретных элементов и кончая запоминанием сложных, организованных в смысловые системы речевых программ, изучение которых открывало новые возможности ответить на вопрос: как при разных по локализации поражениях мозга страдала не только элементарная, но и сложно организованная память?
Перейдем к соответствующим опытам.
6. УДЕРЖАНИЕ СЕРИЙ ИЗОЛИРОВАННЫХ СЛОВ
Эта серия опытов представляет в нашем ряду исследование наиболее элементарной формы слухоречевой памяти (по ряду соображений мы должны были отказаться при исследовании больных от применения метода запоминания бессмысленных слогов).
Больному предъявлялась серия изолированных слов (как правило, простых и односложных, реже — двусложных), которые он должен был запомнить и повторить в том же порядке, как они были даны.
Обычно мы начинаем с повторения одного или двух слов, затем переходим к повторению трех, реже четырех слов. Прослушав предъявленную серию, больной повторял ее, после чего мы переходили к повторению следующей (обычно большей по объему) серии. Если больной оказывался не в состоянии воспроизвести предъявленную серию слов, опыт повторялся несколько раз подряд (обычно 6—8 раз) и кончался, либо если предлагаемые слова полностью повторялись больным, либо если становилось ясно, что он не в состоянии выполнить эту задачу.
Используемые слова не стояли ни в каких отношениях друг к другу, а относительная быстрота предъявления ряда (с интервалом между словами в 1 сек) не позволяла организовать их в осмысленную систему. Обычно применяемыми словами были: дом — кот; ночь — игла; пирог — звон — кот и т. д.
Данный опыт проводился в следующих, уже известных нам вариантах.
Повторение ряда слов проводилось непосредственно после их предъявления.
Повторение данного ряда слов проводилось после паузы, не заполненной посторонней деятельностью («пустой»), в 30 сек— 1— 1,5—2 мин.
Повторение данного ряда слов проводилось после такой же паузы, но заполненной побочной (интерферирующей) деятельностью (обычно счет, сложение или вычитание двузначных, реже умножение или вычитание от 100 по 7).
После повторения первого ряда слов испытуемому предлагалось повторить такой же ряд слов, после чего он должен был воспроизвести сначала первый, а затем второй ряд слов; для исследования прочности избирательной системы следов такой прием повторялся несколько раз подряд.
Как уже было сказано, при неудачном выполнении заданий опыт повторялся и прослеживалось наличие или отсутствие нарастания в точности воспроизведения следов.
Для того чтобы выяснить, сохранялось ли у больного, который оказывался не в состоянии воспроизвести соответственный словесный ряд, узнавание предъявляемых слов, мы в некоторых случаях проводили дополнительный опыт, последовательно предлагая нашим больным отдельные слова и задавая вопрос, входили ли эти слова в ранее предъявлявшийся для запоминания ряд.
Подобная серия опытов давала возможность проследить, какова прочность непосредственного удержания слухоречевого ряда и какой именно фактор — наличие незаполненной паузы или тормозящих интерферирующих воздействий — играл основную роль в процессе забывания следов.
Эта серия опытов дала очень существенные результаты для характеристики особенностей нарушения памяти при локальных поражениях мозга.
Нормальные испытуемые без труда повторяли серию из трех-четырех слов, прочно удерживали их после паузы в 2 мин и сохраняли следы предложенной серии после побочной (интерферирующей) деятельности. Опыт с гомогенной интерференцией — возвращением к припоминанию первой серии после того, как ими запоминалась вторая аналогичная серия, давал, как правило, лишь незначительные затруднения, и только в некоторых случаях приходилось повторять этот опыт дважды, чтобы возможность безошибочного возвращения к первой серии слов полностью закреплялась. Случаи неполного воспроизведения предъявлявшейся серии слов или случаи контаминации (при которых слова, входящие в разные серии, смешивались) были относительно редки и легко ликвидировались после двукратного повторения опыта.
В табл. 13 приводятся сводные данные, полученные в опыте над группой из нормальных взрослых испытуемых в возрасте от 30 до 55 лет.
Приведенный материал показывает, что в избранных нами пределах «пустая» или «заполненная» пауза не вызывает в норме сколько-нибудь заметного нарушения воспроизведения ранее запечатленных следов и что даже тормозящее влияние однородной интерферирующей деятельности (запоминание второго аналогичного ряда из трех-четырех слов) почти не приводит к существенным дефектам избирательного воспроизведения ранее запечатленных следов.
Эти данные позволяют нам с уверенностью пользоваться описанным приемом для исследования больных с локальными поражениями мозга.
Совершенно отличная от только что описанной картина получается при, изучении больных с поражениями верхних отделов ствола (опухоли гипофиза).
Исследованные нами 30 больных с этой формой заболевания распадались на две группы. В одной из них (22 больных) опухоли гипофиза не выходили за пределы эндомеллярных и не сопровождались сколько-нибудь заметными признаками воздействия на ствол или гипертензии: у больных этой группы жалобы на дефекты памяти были относительно стертыми и не выходили за пределы упоминания, что «память стала хуже», что «скажут мне слово, а я забуду»; у некоторых из них и этих жалоб не отмечалось. Кривая заучивания 10 слов мало отличалась у них от нормы. Ко второй группе относились 8 больных с эндо-, супра- и параселлярными, иногда и ретроселлярными опухолями гипофиза, сопровождающимися признаками воздействия на ствол и нарушениями ликворо- и гемодинамики. Расстройства памяти были выражены в жалобах этих больных значительно более резко, кривая заучивания у них резко отличалась от нормы и обычно носила характер «плато», не поднимаясь выше уровня, достигнутого после двух — четырех повторений.
Если непосредственное воспроизведение даже серии из пяти слов, так же как воспроизведение этой серии после паузы, не заполненной посторонней деятельностью, не вызывало у этих больных никаких затруднений, то опыты с воспроизведением подобных серий слов в условиях интерферирующего влияния побочной деятельности приводили к значительному нарушению воспроизведения, причем нарушение этого воспроизведения относительно слабо проявлялось у первой группы и значительно более резко выступало у второй.
В табл. 14 даны относящиеся сюда сводные данные.
Таким образом, если «пустая» — не заполненная побочной (интерферирующей) деятельностью пауза не вызвала сколько-нибудь заметного нарушения воспроизведения серии из пяти ранее запечатлённых слов, то в условиях паузы, заполненной побочной (интерферирующей) деятельностью, число правильно воспроизведённых серий падало, причём число неполно или ошибочно воспроизведённых серий повышалось при относительно более напряжённой деятельности (счёт), особенной у больных, у которых гипофизарные (или парагипофизарные) опухоли сопровождались дополнительными явлениями давления на ствол и лобные доли и соответствующими симптомами дисколоции и гипертензии.
Приведём лишь один пример, иллюстрирующий такое тормозящее влияние побочной (интерферирующей) деятельности на воспроизведение ранее запечатлённых слов.
Больная Бан, 46 лет, большая аденома гипофиза, выходящая за пределы турецкого седла и оказывающая влияние как на ствол мозга, так и на лобные отделы. Грубый амнестический синдром с персеверациями.
Больной предлагается повторить серии из одного, двух, трёх и четырёх слов и воспроизвести их после пауз в 30 сек – 1 мин. Воспроизведение слов производится в двух условиях: после «пустой» паузы, не заполненной какой-либо побочной (интерферирующей) деятельностью, и после такой же паузы, заполненной элементарным счётом, который в данном случае является побочной (интерферирующей) деятельностью.
Опыты показывают, что после «пустой» паузы воспроизведение ранее запечатлённых следов протекает без труда. Однако картина существенно меняется, если пауза заполнена побочной (интерферирующей) деятельностью: тогда воспроизведение прежних слов оказывается невозможным или замещается воспроизведением фрагментов из только что проделанных счётных операций.
Воспроизведение слов после паузы, заполненной побочной (интерферирующей) деятельностью (счётом)
Единичные слова
После интерференции счётом (2+1=«7»; 5+4=«9»): «Позабыла, не знаю».
Серии из двух слов
После интерференции счётом (2+7=«9»; 14-3=«21…8»): «Двадцать восемь…» Нет, вспомните, какие были слова. «Забыла…» Опыт многократно повторяется, но безуспешно.
Следовательно, если воспроизведение серий по два, три и четыре слова после пустой паузы в 30 сек – 1 мин протекает легко, то достаточно заполнить такой же интервал побочной (интерферирующей) деятельностью, например счётом, чтобы воспроизведение даже одного слова или двух слов становилось недоступным.
Мы привели лишь случай наиболее грубо выраженного ретроактивного торможения следов, вызываемого гетерогенной интерферирующей деятельностью; однако и в более стёртых случаях мнестических дефектов подобное тормозящее влияние побочной (интерферирующей) деятельности выступает достаточно отчетливо.
Еще более отчетливо выступало у больных этой группы тормозящее влияние однородной (гомогенной) интерферирующей деятельности, проявляющейся в опытах с возвращением к ранее запечатленной первой серии слов (А) после того, как они должны были повторить вторую такую же серию слов (Б).
Полученные в этих опытах данные приводятся в табл. 15.
Как показано на табл. 15, припоминание ранее запечатленной серии слов после запоминания второй аналогичной серии слов приводило к заметному снижению числа правильно воспроизводимых элементов, входящих в первую серию слов, причем грубость возникающих в этих случаях явлений забывания оказалась особенно отчетливо выраженной у больных с более массивным синдромом поражения.
Количественный анализ соответствующего материала показывает, что в большей части случаев интерферирующая роль однородной (гомогенной) деятельности приводит к тому, что больные либо оказываются не в состоянии возвратиться к припоминанию слов первой серии, заявляя, что они забыли их, либо начинают воспроизводить их лишь частично, либо начинают давать признаки нарушения селективности, воспроизводя слова частично из первой серии, а частично — из второй.
Эти нарушения остаются достаточно отчетливыми и могут повторяться после трех- и даже четырехкратного повторения опыта.
Приведем примеры, иллюстрирующие эти трудности.
Эти факты достаточно убедительно показывают, что уже у больных с очень стертыми нарушениями памяти явления забывания в значительной степени связаны с тормозящим влиянием интерферирующей деятельности, причем тормозящее влияние оказывается более выраженным в случаях однородной (гомогенной), чем в случае
побочной (гетерогенной) интерферирующей деятельности, и что оно выступает с большей отчетливостью при более массивных поражениях мозга.
Все это выступает несравненно более грубо у больных с массивными опухолями, расположенными в глубине мозга по средней линии, воздействующими на оба полушария и нарушающими нормальное функционирование «круга Пейпеца». Эти материалы были получены в значительном числе наблюдений, проведенных как нами, так и нашими сотрудниками Л. Т. Поповой [1964] и Н. К. Киященко [1969]. К этим материалам мы и обратимся.
Как уже указывалось выше, больные этой группы проявляют грубые нарушения памяти, нередко приближающиеся к выраженному корсаковскому синдрому.
Было показано, что нарушения памяти у этих больных носят неспецифический характер и наблюдаются уже при удержании относительно простых сенсомоторных следов и что в основе наблюдаемого здесь явления быстрого забывания лежит не столько слабость раз возникших следов, сколько повышенная тормозимость следов интерферирующими воздействиями.
То же явление — в еще более выраженной форме — выступает в опытах с запоминанием серии изолированных слов.
Больные с глубокими опухолями мозга, расположенными близ средней линии, и с выраженным корсаковским синдромом далеко не всегда оказываются не в состоянии непосредственно воспроизвести серию из двух-трех, а иногда даже из четырех-пяти слов. Как правило, они делают это, сохраняя нужный порядок слов, причем значительная часть больных удерживает эту серию и после паузы в 1,5-2 мин, не заполненной никакой побочной деятельностью. Уже этот опыт показывает, что здесь мы не имеем большого основания говорить о сколько-нибудь значительной слабости следов раз запечатленного словесного ряда. Однако в отличие от ранее описанных случаев достаточно ввести в паузу какую-нибудь побочную (интерферирующую) деятельность (беседа или счет в уме), чтобы попытки вновь возвратиться к только что удержанному ряду натолкнулись на существенные затруднения и больные либо вовсе оказывались не в состоянии воспроизвести только что повторенный ряд, либо начинали воспроизводить его лишь частично, удерживая одно-два слова (чаще всего относящиеся к началу или к концу ряда).
Сводные данные по группе таких больных, полученные Н. К. Киященко и приводимые в табл. 16, показывают это с достаточной отчетливостью.
Приводимые примеры показывают, насколько грубо влияет интерференция побочной деятельностью на воспроизведение ранее запечатленного ряда.
Больная Бел., 30 лет, глубокая опухоль по средней линии с разрушением мамиллярных тел и влиянием на гиппокамп. Грубый амнестический синдром.
В еще более резко выраженной форме тормозящее влияние интерферирующей деятельности выступает у этих больных в опытах с гомогенной интерференцией, когда вслед за запоминанием второй группы из двух-трех слов больному предлагается вернуться к припоминанию первой такой же группы.
Такая гомогенная интерференция оказывается для подавляющей части больных вполне достаточной, чтобы следы первой группы слов исчезали и больной оказывался совершенно не в состоянии припомнить эту серию, полностью воспроизводя лишь некоторые одиночные ее элементы либо контаминируя воспроизводимые слова и включая в первую группу слова из второй группы, теряя, таким образом, избирательность воспроизведения отдельных систем. В наиболее тяжелых случаях торможение следов первой группы интерферирующим влиянием второй группы следов оказывалось настолько велико, что, повторив вторую группу из двух-трех слов, больной заявлял, что он полностью забыл слова, которые входили в первую группу. Важным является тот факт, что тормозящее влияние однородной интерферирующей деятельности оказывается настолько велико, что даже многократное повторение опыта не приводило к тому, чтобы возвращение к первой, ранее запомненной серии слов становилось возможным; в относительно менее грубо выраженных случаях такое повторение опыта лишь частично улучшало получаемые результаты; в наиболее грубо выраженных случаях оно вообще не приводило к сколько-нибудь заметному улучшению. Таблица 17 иллюстрирует это положение.
Приведенные данные показывают, что повторное проведение опыта лишь в очень незначительной степени улучшает у этих больных возможность припомнить первую серию слов после того, как ими была воспроизведена вторая такая же серия. Они показывают также, что больной, раз сделавший попытку воспроизвести первую серию, совершенно не в состоянии после этого вернуться к воспроизведению второй и что возникшие у больного следы крайне непрочны и легко тормозимы, в результате чего вторичные попытки припомнить как первую, так и вторую серию слов дают дальнейшее ухудшение припоминания раз запечатленного материала,
Наконец, анализ полученного материала позволяет сделать вывод, что в этих случаях тормозящее влияние, которое оказывают следы второй группы на первую, не приводит к инертному повторению следов второй группы (как мы увидим ниже, это, как правило, имеет место у больных с массивным «лобным синдромом»), частично сводится к потере элементов каждой группы, частично же — к их контаминированному воспроизведению; это говорит о том, что основным результатом тормозящего влияния однородной интерферирующей деятельности является утеря избирательного воспроизведения каждой из систем образованных связей.
В табл. 18 приведены соответствующие сводные данные.
Как показывает приведенная таблица, число ошибочно воспроизведенных (контаминированных из обеих серий) элементов значительно превышает в этих случаях число упущенных элементов; это показывает, что основным результатом интерферирующего воздействия однородной деятельности оказывается не столько утеря (торможение) элементов первой серии, сколько утеря избирательности воспроизведения элементов, относящихся к первой серии. Существенный интерес представляет факт, что при вторичном воспроизведении второй серии после того, как уже раз была воспроизведена первая, число утерянных и неправильно воспроизведенных элементов уравнивается (это является результатом возрастающего взаимно тормозящего влияния обеих групп слов) и начинает частично преодолеваться лишь при многократном повторении опыта. Существенным, наконец, является и тот факт, что четырехкратное повторение опыта лишь в относительно небольшой степени улучшает качество воспроизведения ряда, причем снижение общего числа опускаемых и неправильно воспроизводимых элементов падает при воспроизведении второй серии значительно меньше, чем при воспроизведении первой серии. Это снова указывает на то, что затруднения в воспроизведении следов первой серии не являются здесь результатом патологической инертности следов второй серии, что мы неоднократно будем встречать при анализе своеобразных нарушений памяти у больных с выраженным «лобным синдромом».
Мы приводим пример, наглядно иллюстрирующий факты, которые мы только что описали в сводном виде.
Больная Пет., опухоль передних отделов мозолистого тела, грубый амнестический синдром.
Иную форму принимают нарушения в запоминании серии слов, если в факторы, приводящие к возникновению амнестического синдрома, включается поражение лобных отделов мозга. Наблюдения над больными с массивными двусторонними опухолями, расположенными в глубине лобных долей мозга, или с травмой лобных долей, протекающей на фоне выраженных общемозговых симптомов, и над больными с разрывами передней соединительной артерии, приводящими к спазму обеих передних мозговых артерий, привели нас к возможности описать картину, которая имеет ряд общих черт с только что описанной, одновременно существенно отличаясь от нее.
Больные этой группы, включая и тех, нарушения памяти которых приближались к корсаковскому синдрому, легко удерживали одно предъявленное им слово, сохраняя его после не заполненной посторонней деятельностью паузы в 1—1,5—2 мин. Столь же легко протекало у них и удержание группы из двух (а иногда и из трех слов), причем и в этом случае не заполненная побочной деятельностью пауза обычно не приводила к исчезновению следов. Дело существенно менялось, когда пауза между первым предъявлением слов и их воспроизведением заполнялась побочной (интерферирующей) деятельностью (например, счетом в уме). В этих случаях больные, как правило, не могли воспроизвести ранее предъявлявшуюся группу слов и, как это было в относительно легко протекающих случаях, безуспешно пытались найти слова, которые им раньше давались, в лучшем случае воспроизводя лишь одно из входивших в группу слов, а в худшем — оказываясь вообще неспособными к их припоминанию. Чаще всего эти явления наступали только в опытах с припоминанием группы из двух или трех слов, и лишь в наиболее грубых случаях отвлечение побочной (интерферирующей) деятельностью препятствовало воспроизведению следов даже одного ранее запомненного слова. В случае наиболее массивных поражений и наиболее грубо выраженного «лобного синдрома» отвлечения на побочную (интерферирующую) деятельность было достаточно, чтобы больной забывал даже самый факт ранее предъявлявшихся ему слов и на вопрос, какие слова он запоминал, либо говорил, что никаких слов в сегодняшнем опыте ему не давали, либо начинал воспроизводить отдельные числа, с которыми он только что выполнял соответствующие операции. Приведем наиболее характерные примеры, иллюстрирующие эту форму нарушений.
Больная Бан., 46 лет, с большой аденомой гипофиза, выходящей за пределы турецкого седла и оказывающей давление как на ствол мозга, так и на лобные отделы.
Больной предлагается повторять изолированные слова; после успешного повторения одного, а затем второго слова ее просят припомнить каждое из них. Это она делает без всякого труда. Столь же легкое припоминание каждого из этих слов сохраняется и после «пустой» паузы в 1—1,5 мин. Однако стоило после этого заполнить паузу в 30 сек простыми счетными операциями, чтобы только что заученные слова либо полностью исчезали из памяти (больная заявляла, что никаких слов она только что не заучивала), либо вместо ранее закривленных слов больная воспроизводила числа, которые только что подсчитывала. Приведем протокол соответствующего опыта.
После интерференции счетом в течение 30 сек (2+3=«5»; 7—4=…«3»):
?/I ?/II
«Число 3» «3+4»
Мы с вами только что повторяли слова.
«Нет, я не помню… «3» я помню, а больше ничего…» «Стол» мы говорили? «Нет, не говорили…» А «зима» мы говорили? «Помню! «Зима» вы говорили». При подсказке припоминается лишь последнее из двух слов.
Повторение опыта
(интерференция счетом в течение 30 сек: 2 + 9=… «2 + 3… 4… 3… 4… 2… 9… 8… 7… наверное, 7»). Какое было первое слово? «94» Нет первое слово? «2 +зима» А второе? З
30 сек: 2 + 9=… «2 + 3… 4… 3… 4… 2… 9… 8… 7… наверное, 7»). Какое было первое слово? «94». Нет, первое слово? «2 +зима». А второе? «Зима…» А первое? «Двойка, по-моему… 2 +зима».
Опыт проводится пять раз подряд с подробными пояснениями и внешними опорами (запоминаемые слова связываются с внешними опорами — бумажками, лежащими в разных местах на столе), однако эффект остается прежним.
В этом случае патологически повышенное влияние интерференции побочной деятельностью, приобретающей патологическую инертность и блокирующей предшествующие следы, выступает уже в опыте с припоминанием единичных слов. У других больных этой группы аналогичные явления выступают в опыте с припоминанием серий слов.
Приводим наиболее характерные примеры, иллюстрирующие это.
Больному Кор., 24 лет, с массивной травмой черепа с вдавленным переломом обеих лобных костей и грубым амнестическим синдромом, предъявляются серии из двух или трех слов; он легко повторяет их как непосредственно, так и после паузы в 1 или 1,5 мин, не заполненной побочной (интерферирующей) деятельностью. Однако когда вслед за повторением серии ему в течение такого же времени предлагается производить в уме подсчеты (17+13, 16+17 и т. п.), он на вопрос «Какие были слова?» отвечает: «Не знаю», говорит, что никаких слов не было, или: «10—7», «77+13», повторяя числа, с которыми он только что производил операции, либо, наконец, бросает взгляд на экспериментатора, смотрящего на часы, и говорит: «Двадцать минут первого…» Характерно, что в этом случае даже попытки вызвать узнавание ранее предъявлявшихся слов не приводили к нужным результатам, и чаще всего при предъявлении серии слов, среди которых встречались и ранее приводившиеся, больной не мог ответить, были ли уже раньше эти слова, и либо отвечал: «Не знаю», либо стереотипно говорил: «Нет, не были».
Такая картина сохранялась в течение всего острого периода и постепенно исчезала по мере обратного развития синдрома.
При грубом амнестическом синдроме, протекающем на фоне общей инактивности, следы от предъявленной больному группы, состоящей из двух-трех слов, удерживаются и сохраняются даже после достаточно продолжительной паузы, но исчезают после включений побочной (интерферирующей) деятельности.
Еще более выраженная картина, характеризующая основные особенности синдрома массивных лобных поражений, сопровождающихся грубыми изменениями памяти, выявлялась в опытах с тормозящим влиянием однородной (гомогенной) интерферирующей деятельности, когда больному предлагается сначала запомнить одну группу из двух-трех слов, а затем после запоминания второй такой же группы припомнить, какие слова входили в состав первой группы.
Эта проба оказалась наименее доступной для больных описываемой группы, а если, как уже было сказано, они не испытывали значительных трудностей в удержании серии из трех, а иногда даже из четырех изолированных слов, сохраняя их и после не заполненной посторонней деятельностью («пустой») паузы, то возвращение к первой группе даже из двух или трех слов после запоминания второй аналогичной группы оставалось для них совершенно недоступным. Как правило, эти больные, только что повторившие вторую группу слов, на вопрос, какие слова они повторяли перед этим, либо отговаривались полным незнанием, заявляя, что никаких слов им раньше не давалось, либо повторяли слова последней группы, инертно застрявшие у них и не допускающие переключения к словам предшествующей группы, либо давали типичные явления контаминации, включая в воспроизведение инертно застрявшие следы второй группы слов и дополняя их фрагментами из первой группы. Интересно, что все описанные явления очень редко выступали при опытах с воспроизведением одного слова, после которого больной запоминал второе слово, но, как правило, всегда выступали при переходе к припоминанию групп слов. Это дает основания считать, что патологическая инертность, ретроактивно тормозящая предшествующие следы и препятствующая возвращению к ним, возникает только на уровне целых групп (или систем), а не на уровне изолированных единичных следов.
Описанное явление оказывается настолько стойким, что многократное повторение опыта, как правило, не приводит к сколько-нибудь заметным улучшениям результатов.
Приводим примеры, наглядно иллюстрирующие это.
Тому же больному Кор. предлагается запомнить изолированные слова и серии слов и затем, после запоминания аналогичных слов или серий слов, последовательно припоминать, какие слова входили в каждую из этих серий. Вот результаты этих опытов.
Припоминание единичных слов
Припоминание серий из двух слов
Еще более грубые дефекты получены при опытах, проведенных на фоне некоторого истощения
Припоминание серий из трех слов
Такие дефекты припоминания сохраняются значительное время и могут претерпевать постепенное обратное развитие по мере улучшения общего состояния больного.
Аналогичные факты можно видеть у других больных с поражением одной лишь левой лобной доли.
Приведём только по одному типичную иллюстрацию.
Больной Круп., 41 год, большая опухоль (менингеома) базальных отделов левой лобной доли. Отчётливый адинамический синдром с признаками паталогической инертности.
Больному даётся задача запоминать единичные слова и после запоминания второго слова припомнить первое. Никаких дефектов в этом случае не обнаруживается.
Больному предлагается два изолированных слова, которые он легко повторяет, а затем ещё два изолированных слова. После этого больному предлагают припомнить сначала первую, потом вторую пару слов. Эта проба проходит несколько трудней; больной персеверирует элементы второй пары.
Существенные признаки стойкой паталогической инертности выступают, когда мы переходим к опыту с воспроизведением двух серий из трёх слов в тех же условиях. Здесь раз возникшие контаминации делают избирательное припоминание обеих серий недоступным, и если при первых повторениях у больного воспроизводились несколько отличающихся друг от друга серий, то при повторении опыта правильное понимание обеих серий заменяется прочным инертным стереотипом.
Едва ли не наиболее типичным является тот факт, что, инертно повторяя много раз один и тот же стереотип, больной не оценивает его несоответствия предъявлявшимся группам и не проявляет никаких попыток к коррекции допущенных ошибок.
Такое инактивное отношение к инертному стереотипу составляет одну из наиболее характерных особенностей нарушения мнестических процессов при «лобном синдроме».
Приведенные факты достаточно иллюстративны. Они показывают, что если возвращение к единичным словам не представляет для больного заметных трудностей, то возвращение к системе следов серий слов после того, как больной запомнил вторую такую же систему, либо оказывается возможным лишь в отдельных случаях, либо (что бывает значительно чаще) наталкивается на непреодолимые препятствия. Следы последней из воспроизведенных групп настолько патологически инертны, что больной либо вообще не в состоянии оторваться от них, продолжая воспроизводить их в ответ на вопрос, какие слова он запоминал в первый и во второй раз, либо производит типичную перестановку («перевертывание») последовательности ответов, сначала инертно повторяя вторую пару следов и только вслед за этим возвращаясь к воспроизведению первой серии.
Характерно, что многократное повторение опыта может привести к успешному воспроизведению двух пар запоминавшихся слов, но, как правило, не приводит к нужному эффекту в опытах с избирательным припоминанием более сложных систем (трех слов); в этих последних случаях больной не может переключиться на воспроизведение первой серии следов, но даже если это и удается, она остается инертной и переключение на вторую серию следов оказывается невозможным.
Описанный синдром нарушения процессов припоминания из-за грубой патологической инертности следов не встречается при глубоких поражениях мозга, расположенных вне лобных долей, и, по-видимому, является типичным результатом поражения передних отделов мозга.
Мы не приводим статистической сводки полученных нами данных, потому что вся последующая часть книги будет в значительной мере посвящена монографическому описанию подобных случаев и читатель сможет получить достаточно полную информацию в отношении особенностей нарушения памяти при этом синдроме.
Нарушение процесса запоминания и припоминания серии изолированных слов у больных с очаговыми поражениями конвекситальных отделов больших полушарий коренным образом отличается от только что описанных форм.
Как отмечалось выше, очаговые поражения конвекситальных отделов мозга никогда не приводят к общим нарушениям памяти, нередко принимающим форму грубого нарушения сознания с дефектной ориентировкой в месте и времени. Нарушения слухоречевой памяти, которые встречаются в этих случаях, всегда носят частный, ограниченный характер. Они совсем не выступают при поражениях правого (субдоминантного) полушария, а в случаях поражения доминантного (левого) полушария принимают совершенно различные формы в зависимости от того, в какой именно части мозга расположено данное поражение.
Больные с поражениями заднелобных отделов левого полушария (как правило, его нижних частей, чаще всего — с интрацеребральными опухолями этого отдела мозга) нередко проявляют нарушения спонтанной речи, которые часто квалифицировались раньше как явления «транскортикальной моторной афазии» и лишь в последнее время стали трактоваться как явления «динамической» афазии (А. Р. Лурия [1962], [1969]). Обычно считалось, что эта картина вызывается нарушением внутренней речи и «линейной схемы» фразы (А. Р. Лурия и Л. С. Цветкова[1966]) и что речевая память данных больных остается сохранной. Лишь в самое последнее время точка зрения изменилась и было показано, что в ряде случаев в основе таких нарушений может лежать своеобразная патологическая инертность раз возникших речевых следов, которая по типу оказывается близкой той, какую мы только что описали, но в этом случае ограничивается лишь узкой сферой речевой памяти (неопубликованное исследование А. Р. Лурия).
Больные данной группы хорошо повторяют отдельные слова или фразы. Однако больные с наиболее грубой формой этого нарушения не могут уже повторить серии слов, инертно воспроизводя отдельные фрагменты и будучи не в состоянии переключиться с одних слов на другие; больные с менее грубо выраженным синдромом без труда могут повторить и небольшую серию слов, удерживая их порядок и сохраняя эти следы после не заполненной побочной деятельностью паузы. Однако если в опыте с гомогенной интерференцией после повторения одной группы слов больному предлагается повторить вторую такую же группу или вернуться к первой из них после повторения второй, то становится отчетливо видно, что воспроизведение второй группы слов в первом из указанных случаев или возвращение к первой серии слов после воспроизведения второй во втором случае оказывается резко затрудненным и больной продолжает инертно воспроизводить ранее повторенную серию слов, не будучи в состоянии переключиться на воспроизведение другой серии.
Эти факты показывают, что в основе нарушений речевой памяти может лежать патологическая инертность раз возникших следов и что эта патологическая инертность в данных случаях может быть ограничена только пределами речевой сферы. Следует отметить, что и здесь (так же, как в описанных выше случаях) патологическая инертность не проявляется при переключении с единичного слова на другое, но отчетливо выступает при каждой попытке переключиться с одной системы слов на другую, демонстрируя тем самым закон патологической инертности систем, который мы только что отмечали.
Приведем два примера, отчетливо иллюстрирующих только что описанные закономерности; в первом из них грубая патологическая инертность в речевой сфере препятствует даже непосредственному воспроизведению серии слов, во втором она проявляется лишь в опытах с припоминанием первой серии слов после воспроизведения второй, аналогичной серии.
1. Больной Об., 30 лет, поступил в Институт нейрохирургии с жалобами на затруднения в спонтанной развернутой речи. Признаки повышенного внутричерепного давления и застойные явления на дне глаз заставили предположить опухоль мозга; левосторонняя каротидная ангиография показала наличие большой интрацеребральной опухоли в задних отделах левой лобной и передних отделах левой височной области. Опухоль размером 15Х10Х10 см, прикрепленная к малому крылу основной кости, занимавшая задние отделы передней черепной ямки и переходившая на среднюю черепную ямку, была удалена. Медиальная стенка опухоли была на медиальной поверхности левой лобной доли. По своей гистологии опухоль оказалась менингеомой смешанного строения.
Больной Об. не проявлял заметных признаков нарушения праксиса, лишь иногда давал признаки патологической инертности движений. Он легко повторял отдельные звуки и слова (даже достаточно сложные), но обнаруживал грубые затруднения при повторении серий слов, обычно повторяя сначала последнее слово и с трудом возвращаясь к предшествующим. Эти дефекты проявлялись у больного при повторении серий как из двух, так и из трех слов. Многократные повторения опыта не приводили к нужному результату. Повторение единичных слов оставалось сохранным.
Повторение серий из двух слов
Повторение серий из трех слов
Приведенный протокол показывает, что нарушение воспроизведения серий слов связано не столько с первичными дефектами памяти, сколько с влиянием патологической инертности, которая проявляется как внутри воспроизводимого ряда, так и в виде повышенной инертности следов ранее воспроизведенного ряда.
Второй случай демонстрирует это явление с не меньшей отчетливостью.
2. Больной Евч., 40 лет, поступил в Институт нейрохирургии с жалобами на грубые нарушения спонтанной речи и «забывание слов». Болезнь началась с того, что больной (педагог по профессии) внезапно оказался не в состоянии читать лекции и выступать с докладами; вслед за этим проявились парез правых конечностей и застойные явления на дне глаз; начались головные боли и приступы с потерей сознания. Клиника показала наличие опухоли в передних отделах левого полушария; электроэнцефалография и левосторонняя каротидная ангиография указали, что опухоль находится в задних отделах левой лобной области. На сделанной операции была удалена большая интрацеребральная опухоль размером 6X6X6 см, распространяющаяся спереди в лобную, а сзади к передним отделам височной области; гистологически опухоль оказалась олигоастроцитомой.
Больной не давал отчетливых нарушений праксиса (проверявшегося на левой руке), но в силу возникавших у него персевераций затруднялся, если после воспроизведения двух пар движений ему предлагалось возвратиться сначала к первой, а затем ко второй из них. Он мог без труда повторять отдельные звуки и слова и даже серии из двух слов. Однако если после повторения первой, а затем и второй серии из двух слов ему предлагалось возвратиться к каждой из них, он не был в состоянии это сделать: последняя воспроизведенная им серия из двух слов оказывалась настолько инертной, что переключение к следам предшествующей серии было недоступным.
Вот протокол этого опыта.
Повторение отдельных слов
Повторение серий из двух слов
Материалы, приведенные в данном протоколе, показывают, что припоминание серий слов может быть достаточно изолированно нарушено, что эти нарушения могут иметь в своей основе грубую патологическую инертность раз возникших речевых и речедвигательных стереотипов и что многократное повторение опыта не приводит к преодолению вызванных этой патологической инертностью затруднений.
Совершенно иной характер имеют нарушения речевой памяти при поражениях нижнетеменных и теменно-затылочных отделов левого полушария, которые издавна связывались с так называемой амнестической или семантической афазией.
Явления патологической инертности раз возникших речевых стереотипов в этих случаях либо вовсе не наблюдаются, либо занимают лишь подчиненное место и не являются ведущими. Специфический характер нарушения речевой памяти принимает здесь иные формы и определяется иными факторами.
На первый план в этих случаях выступают широкоизвестные явления затруднений во всплывании названий предметов и поиски нужных слов, которые сопровождают каждую попытку назвать тот или иной предмет или найти то или иное слово. Нередко эти попытки сопровождаются неожиданным для самого больного всплыванием слов, близких к искомому по звуковым, морфологическим или смысловым признакам. Так, у больных этой группы вместо слова «учительница» могут неожиданно всплывать слова «фельдшерица», «родственница», «перочинница» или выражения «ну эта… как ее… которая в школе занимается», а при попытке назвать слово «ресница» могут появляться «брови», «ножницы» или «волосницы» и т. п. Мы наблюдали больного этой группы, у которого безуспешные попытки сказать, что он попал «в больницу», приводили к последовательному всплыванию выражений «ну… в эту школу» с дальнейшими поправками («нет… в эту… Красную армию (вместо «учреждения Красного Креста»)… нет… в милицию (морфологическая близость)… да нет, не в милицию… а туда… вот туда, куда люди идут, когда им плохо».
Такие явления всплывания любых слов, имеющих с искомым л общие звуковые, морфологические или смысловые признаки, легче всего объяснить тем, что поврежденная кора теменно-затылочной (или теменно-височно-затылочной) области находится в этих случаях в таком патологическом (фазовом) состоянии, при котором отдельные прошлые сильные и ослабленные следы уравниваются по своей силе, в результате чего всплывание доминирующих (нужных) следов оказывается в высокой степени затрудненным и организованный характер экфории требуемых словесных следов теряется.
В отдельных случаях это нарушение речевой памяти, имеющее строго специфический характер и, по-видимому, не распространяющееся на другие сферы и никогда не приводящее к общей дезориентированности больного в месте и времени, проявляется и при повторении предложенных слов, и тогда в повторении одиночных слов или словесных групп начинают выступать те же явления, которые мы только что описывали в наблюдениях за нахождением нужного слова. Характерно, что они могут выступать как при повторении изолированных слов, так с еще большей отчетливостью и при повторении пар слов, вызывая сложный синдром, который в классической неврологии получил неадекватное название «проводниковой афазии». Естественно, что в этих условиях нарушение избирательного сохранения речевых следов бывает так отчетливо выражено, что переход к опытам с повторением слов в условиях длительной паузы или паузы, заполненной побочной (интерферирующей) деятельностью, теряет свою необходимость, особенно если иметь в виду, что больной, раз испытавший затруднение при непосредственном повторении нужного слова, чаще всего заполняет паузу попытками найти искомое слово, что иногда приводит к нужным результатам. Таким образом, в описываемых случаях в основе специфических дефектов речевой памяти лежит не столько механизм повышенной тормозимости речевых следов интерферирующими агентами или механизм патологической инертности раз возникшей системы следов, сколько механизм, который был обозначен Е. Н. Соколовым как механизм уравнивания возбудимости следов разной силы (А. Р. Лурия, Е. Н. Соколов и М. Климковский [1967]) и который приводит к утере возможности избирательного всплывания одного доминирующего следа.
Мы сделаем лучше всего, если проиллюстрируем такой тип нарушения речевой памяти соответствующим примером.
Больной Бич., 36 лет, поступил в Институт нейрохирургии с жалобами на внезапно появляющуюся головную боль, с повышенной температурой и расстройствами речи. При левосторонней каротидной ангиографии была обнаружена аневризма задних отделов сильвиевой щели. У больного была удалена артерио-венозная аневризма левой височно-теменно-затылочной области, после чего его состояние стало значительно улучшаться.
Больной мог активно говорить, но при этом обнаруживалось основное явление амнестической афазии — затруднения в подборе нужных слов, которые очень легко замещались у него побочными словами — близкими к искомому либо по морфологической структуре, либо по смыслу. Так, рассказывая о начале своего заболевания, он говорил: «Вот… как я… забыл… забыл… заболел… вот… работал.. и это… упал… не упал, вернее… совсем… голос упал… и говорить не стал… нет… ничего не знал… потом начали в армию… нет… в милицию… нет… красная… куда люди приходят, когда плохо им…» В больницу? «Ну да, в больницу а в милицию не надо… Мне хорошо сделали, и я начал работать… меня послали на другую поликли… нет… на другую работу… вот, наверное, через месяц… нет, неделю, наверное… у меня голова заболела… голова плохо стала… я видеть не мог буквы…» Голова или глаза? «Ну, конечно, глаза! Как гляну… ничего не вижу… Потом мне совсем плохо стало… голова ничего не видит… и меня в Кострому, думаю, что у меня получилась эта (жест)… голову режут… как это?» Опухоль? Ну да… эта… оползать… и… выползать… описать… опускать… не могу сказать… В Костроме меня долго лежали… потом узнали, что у меня… как это?» Кровоизлияние? «Да, жа… крово… провисание… коро .. коно… кроо… кроев… комо… провисание… Через два месяца я пришел в Москву… как это… в ср… ну, как вас там?.. Не знаю…»
Аналогичные трудности обнаруживались и при назывании предметов и при повторении слов. Так, пытаясь сказать март, он мог сказать: «Этот… четверг… нет… как его…» Пытаясь назвать месяц октябрь, он мог сказать: «Как это… девятыйрь» Пытаясь назвать троллейбус, он мог сказать: «Самолет… нет… автобус… нет окробулюсь… революция…» Пытаясь назвать сковороду, он мог сказать: «Чербанов… чернадок… бу… скороборника… чернободиль скоробольник… скоробольниль… скороводнина…» Пытаясь назвать чашку и блюдечко, он говорил: «Ложка… черно… чайник… ча… лож… чорбать… ножик… блюдко… блюдю… нет » и т. д.
Больной не мог успешно повторять как отдельные слова, так и серии слов. Например пытаясь повторить слово окно, он начинал искать нужное слово, говоря то «ко…ном…», то «дом» (ранее бывшее слово), то «кол… но… нет… мешаю это слово… слово!.. Нет, не слово… кино!.. Нет… сино… сикно (стекло)… железо нет не железо…» Повторяя слово портной, он говорил: «Поркно, нет… жикной» (контаминируя ножницы и портной); повторяя после слова лес слово белка, он говорил: «Эта… как ее… леска… лес… нет… ну, как… лес… житка… рыжая как это… рыжая лиса!.. Нет, беска… белска… белка». Повторяя слово поезд он говорил: «Полез… нет, самолет… нет, полез… нет, самолет… нет… корабль нет… по… полез… полез… один слово (один звук)… нет, не так…» Повторяя слово кооператив, больной говорит: «Ах… самолет… нет… это сложно… телеграмма… колхоз… а сказать не могу… кооператив… кооператив… ну, где работают… деньги там, в деревне… материал получают…» Повторяя слово кораблекрушение, больной пытается найти нужное слово, говоря: «Кроб… короше… крашение.., корай… ушение… нет… пароход упал!..»
Еще более значительные затруднения возникают у больного при повторении пар слов. Приводим соответствующие примеры.
Приведенный протокол наглядно показывает, что основные дефекты речевой памяти заключаются здесь в том, что вместе со следом нужного слова у больного всплывают следы целого пучка слов, связанных с ним по морфологической или смысловой близости, а иногда и следы только что сказанного слова, которые оказываются уравненными по силе, и процесс выбора, основанный на доминировании нужного значения, становится резко затрудненным.
Характерным является тот факт, что все эти нарушения речевой памяти здесь носят строго специфический характер и не проявляются ни в общей ориентировке больного, ни в запоминании серий зрительных образов и движений.
При менее резко выраженных формах подобных поражений такие затруднения в повторении отдельных слов или их сочетаний могут не проявляться, но они по-прежнему выступают как в самостоятельной речи больного, так и в назывании предметов, при котором поиски нужного слова и замены его бесконтрольно всплывающими словами, родственными по морфологическому строению или по смысловой близости, составляют основное затруднение.
Ослабленные дефекты описанного типа выступают у больных этой группы в том, что, оказываясь в состоянии достаточно успешно воспроизводить отдельные слова и серии из двух или трех слов, они начинают испытывать значительные трудности в опытах, когда подобное же воспроизведение серий слов протекает в условиях паузы, заполненной побочной (интерферирующей) деятельностью, которая резко снижает процент воспроизводимых слов и повышает число бесконтрольно всплывающих побочных морфологически или семантически близких слов, заменяющих искомые слова.
В табл. 19 приведены сводные данные, показывающие факт усиливающихся затруднений в припоминании слов больными этой группы, особенно отчетливо проявляющихся в опытах с гомогенной интерференцией.
Приведенные примеры показывают, что трудности припоминания ранее запечатленных слов носят в этих случаях как характер обычного забывания, так и характер тех поисков и замен, которые мы описали выше.
Мы не будем останавливаться на нарушениях слухоречевой памяти при поражениях левой височной области, сопровождающихся синдромом сенсорной афазии, потому что нарушения речевой памяти настолько перекрываются в этих случаях акустико-гностическими дефектами, что выделить чистые мнестические дефекты здесь не представляется возможным. Существенно здесь лишь то, что больные, которые не могут ни назвать, ни повторить даже изолированные слова остаются способными воспроизвести серии зрительно предъявленных фигур или движений, что отчетливо говорит о специфической слухоречевой природе наблюдаемых расстройств.
Значительный интерес для наших целей представляют больные, у которых поражения левой височной доли не затрагивают, однако, ее задневерхних отделов (т. е. в узком смысле этого слова слухоречевых отделов коры) и которые дают синдром не акустико-гностической, а «акустико-мнестической» афазии (А. Р. Лурия [1947], [1962]). Основная особенность этих больных заключается в том, что они, не обнаруживая сколько-нибудь отчетливых нарушений фонематического слуха и «отчуждения смысла слов», проявляли, однако, грубые дефекты в запоминании слов и поэтому могли служить достаточно отчетливым объектом для ближайшего изучения слухоречевой памяти при поражениях левой височной доли.
Основное место в этой группе занимают больные либо с внутри-мозговыми опухолями левой височной доли, либо с поражениями (опухоли, ранения, кровоизлияния) передних или нижних отделов левой височной области. Они были детально изучены в ряде исследований (А. Р. Лурия [1947], [1955], неопубликованное исследование; А. Р. Лурия, М. Ю. Рапопорт [1962]; Л. Т. Попова [1964]; М. Климковский [1966]; А. Р. Лурия, Е. Н. Соколов и М. Климковский [1967]; А. Р. Лурия и Т. А. Карасева[1968]), и мы можем привести здесь лишь сводные данные этих наблюдений.
Факты, полученные в этих исследованиях, позволили установить следующее. Ни у одного из значительного числа изученных нами больных (в исследовании Л. Т. Поповой их было 42, а в исследовании М. Климковского — 37) не было тех общих нарушений с явлениями дезориентированное в месте и времени и неудержанием следов текущих событий, как это имело место у больных с глубокими поражениями мозга; как правило, удержание зрительных и двигательных серий оставалось у них сохранным и результаты, полученные при исследовании этих процессов, приближались к норме. Грубо нарушенным у них было удержание серий слов.
Если, как мы уже указывали выше, воспроизведение серии из 10 слов в любом порядке с их последующим заучиванием было здесь лишь частично дефектным, обнаруживая пониженное удержание материала и сравнительно медленное и колеблющееся нарастание его объема при заучивании, то опыты с воспроизведением слов с соблюдением точного порядка выявляли настолько грубые нарушения, что именно этот симптом был основанием для выделения описанной формы в специальный синдром «акустико-мнестической афазии». Больные этой группы легко удерживали одно слово и воспроизводили его как непосредственно, так и после паузы в 30 сек, 1— 1,5—2 мин. Значительная часть этих больных достаточно легко повторяла даже серии из двух слов, удерживая их следы после ничем не заполненной паузы. Лишь у некоторых больных этой группы с особенно резко выраженными нарушениями слухоречевой памяти воспроизведение пары слов вызывало резкие затруднения, проявлявшиеся в том, что они либо воспроизводили лишь последнее слово пары, либо меняли порядок слов, входящих в серию, начиная с последнего слова и лишь затем воспроизводя предшествующие (А. Р. Лурия, Е. Н. Соколов и М. Климковский [1966]; М. Климковский [1967]; А. Р. Лурия и Т. А. Карасева [1967]).
Этот феномен выступал еще более отчетливо при увеличении объема ряда до трех или четырех слов и показывал, что на непосредственное воспроизведение ряда влияют факторы ретроактивного торможения, которое возникает со стороны следов последнего (наиболее «свежего») слова в отношении предшествующих слов, что и является одной из причин, препятствующих воспроизведению серии слов в нужном порядке. Интересно, что это явление возникало лишь при устном воспроизведении предъявленного на слух ряда слов и не обнаруживалось ни при письменном воспроизведении письменно предъявлявшихся слов, ни даже при письменном воспроизведении устно предъявлявшихся слов (что указывает на решающее значение установки на перекодирование слуховых следов в оптико-моторные, которая снимала это явление) (см. выше, рис. 3).
Приведем примеры, иллюстрирующие это положение.
Больной Блох., 35 лет, травматическое повреждение левой височной доли.
Повторение единичных слов
Письменное воспроизведение письменно предъявленных слов
Письменное воспроизведение устно предъявленных слов
Характерным является и тот факт, что увеличение слухоречевого ряда не только сохраняет явление ретроактивного торможения воспроизводимого материала, вызывающее описанное выше явление «перевертывания» порядка слов, но и приводит к тому, что первые элементы непосредственно повторяемого ряда вообще исчезают.
Все эти механизмы и приводят в результате к основному явлению так называемой акустико-мнестической афазии, а именно к тому, что больные этой группы оказываются не в состоянии даже после ряда повторений воспроизводить длинный ряд слов с точным сохранением последовательности ряда. В большом числе наблюдений было показано, что эти больные неизменно теряли отдельные слова или меняли их порядок. Серия слов как единая мелодия не удерживалась, и поэтому для заучивания нужного ряда слов в правильном порядке оказывалось необходимым очень большое число повторений.
Мы приведем лишь несколько примеров, иллюстрирующих это положение.
Больной Фил., 38 лет, гематома в глубине средней височной извилины левого полушария.
Повторение серий из пяти слов
Река — дерево — сумка — шляпа — нож
1) «Река… сумка… пила… сумка… река…»
2) «Река… сумка… река… сумка… вода?.. Нет…»
3) «Река… сумка… дерево… вода… нет, не вода…»
4) «Река… сумка… дерево… веревка, я сказал… река…»
5) «Река… сумка… шляпа… шляпа… нож…»
6) «Река… сумка… поле… дерево… вода… дерево…»
7) «Река… сумка… вода… дерево… река…»
8) «Река… вода… река… дерево… вода уже была…»
Пила — брюки — масло — поле — стакан
1) «Пила… стакан… масло… брюки…»
2) «Пила… масло… поле… стакан»
3) «Пила… брюки… масло… стакан…»
4) «Пила… брюки… поле… стакан»
5) «Пила… брюки… пила… брюки… стакан… поле…».
6) «Пила… брюки… поле… пила…»
Больной Бор., 40 лет, удаление внутримозговой опухоли левой теменно-височной области.
Снег — шкаф — лес — мост — дом
1) «Лес… шкаф… мост… кот… звон…»
2) «Лес… шкаф… лес… мост… стол…»
3) «Снег… шкаф… мост… стол… звон…»
4) «Снег… шкаф… мост… стол… звон…»
5) «Снег… лес… стол… нет… снег… все спутал!..»
6) «Снег… шкаф… мост… стол… звон…»
7) «Снег… шкаф… лес… стол… звон…»
8) «Лес… шкаф… стол… звон… и еще одно…»
9) «Снег… лес… шкаф… лес уже был… не могу!..»
Окно — луна — пила — стакан — нога
1) «Стекло… нет, окно… луна… стол…»
2) «Стекло… луна… стакан… пила…»
3) «Окно… луна… стакан… пила… луна…»
4) «Пила… стакан… нога… окно… луна…»
5) «Окно… луна… пила… стакан… стекло… нет, не так…»
6) «Стекло… луна… пила… нога… стакан…»
7) «Стекло… луна… стакан… пила… стекло…»
8) «Окно… луна… стакан… пила… луна…»
9) «Окно… луна… пила… луна… нет, пила… стакан…»
10) «Окно… луна… пила… нога… нет, стакан… и стекло…»
Таким образом, нарушение удержания серий как единиц слуховой кинетической структуры оказывается во всех этих случаях полностью недоступным и воспроизведение серий замещается поисками нужного порядка со взаимным торможением отдельных звеньев ряда, всплыванием нужных слов в случайном порядке, а иногда и с неоднократным воспроизведением одних и тех же слов.
Это явление, в свое время обозначенное К. С. Лешли [1937] как нарушение серийности, представляет собой один из фундаментальных актов нейропсихологии поражений левой височной области, и точный физиологический анализ лежащих в ее основе механизмов, первые попытки которого были только недавно сделаны (А. Р. Лурия, Е. Н. Соколов, М. Климковский [1967]), еще требует дальнейших усилий исследователей.
Существенным для описанных нейродинамических механизмов, затрудняющих у больных этой группы воспроизведение ряда слов в нужной последовательности, является и тот факт, что, когда мы давали больным этой узкой группы возможность воспроизводить данную им пару слов после ничем не заполненной паузы в 10 сек, ретроактивно-тормозящее влияние следа последнего слова снималось и в ряде случаев те же больные оказывались в состоянии воспроизводить пару слов в правильном порядке.
Своеобразное явление нарушения слухоречевой памяти мы находим у больных этой же группы, дающих менее выраженный синдром дефектов воспроизведения ряда слов.
Такие больные без труда могли воспроизводить серии из двух слов, соблюдая нужный порядок воспроизводимого ряда, и сохраняли следы этой пары слов после пауз в 15, 30 сек и 1 мин. Однако стоило увеличить серию удерживаемых слов до трех, как у больных не только появлялись описанные выше затруднения в правильном воспроизведении всей серии слов, но (в тех случаях, когда такое воспроизведение и оказывалось доступным) даже небольшая пауза, не заполненная никакой побочной (интерферирующей) деятельностью, приводила к тому, что следы раз запечатленных серий распадались.
Этот факт, впервые встречающийся в наших исследованиях, показывает, что при поражениях левой височной области имеет место не только повышенная тормозимость слухоречевых следов побочными (интерферирующими) воздействиями, но и непосредственная слабость раз образованных слухоречевых следов.
Приводим примеры, иллюстрирующие это.
Больной Ван., 41 год, опухоль средних отделов левой височной области.
Повторение серий слов непосредственно и после «пустой» паузы
Больной Фил., 38 лет, опухоль в глубине левой височной области.
Таким образом, по мере увеличения объема предъявляемого ряда слов сохранение следов начинает существенно страдать и возникают явления как перестановки порядка слов, так и их полной утери. Естественно, что еще более грубые дефекты выступают в тех случаях, когда пауза, отделяющая отсроченное воспроизведение слов от их первого запечатления, заполняется какой-нибудь побочной (интерферирующей) деятельностью. В случае поражения левой височной области в качестве такой деятельности достаточно было простого разговора на посторонние темы, продолжавшегося в течение 30 сек. В результате этого у больных изучаемой группы наступали значительные затруднения в воспроизведении только что запечатленных следов, причем эти затруднения проявлялись иногда уже в отношении единичных слов и, конечно, с еще большей отчетливостью возникали при попытках воспроизвести пары или тройки слов.
Естественно, что этот уже знакомый нам факт указывает на то, что присоединение тормозящего влияния интерферирующего фактора в еще большей степени углубляло разрушение слухоречевых следов, которые сами по себе уже обладали относительной слабостью.
Иллюстрируем этот факт несколькими примерами.
Больной Ван., 41 год, внутримозговая опухоль левой височной области. Повторение единичных слов
Больной Вед., 42 года, опухоль средних отделов височной доли. Повторение единичных слов
Аналогичные феномены наблюдаются и у больных с более стерто выраженным нарушением слухоречевой памяти, на этот раз с переходом к опытам с удержанием серий из трех слов.
Больной Мор., 35 лет, опухоль в глубине левой височной области. Повторение серий из трех слов
Приведенные данные отчетливо показывают что паузы, заполненной отвлекающей (интерферирующей) деятельностью (в данном случае краткий разговор), продолжающейся не более 30 сек, оказывается вполне достаточно, чтобы либо вовсе затормозить следы от ранее запечатленных рядов слов, либо нарушить правильную последовательность воспроизводимого ряда слов.
Факты, указывающие как на относительную слабость слухоречевых следов, так и на их повышенную тормозимость побочными (интерферирующими) воздействиями, о которых мы говорили, делают совершенно естественным предположение, что тормозящее влияние однородной (гомогенной) интерферирующей речевой деятельности будет в этих случаях проявляться особенно сильно.
Опыты подтверждают это предположение. Они показывают, что припоминание серии даже из двух слов после того, как была повторена вторая аналогичная серия, оказывается для этой группы больных совершенно непосильной задачей. Характерным является и то, что в подобном опыте больные либо нацело забывают первую серию слов, которую они легко удерживали в условиях «пустой» паузы или даже при кратком отвлечении, либо сохраняют лишь одно слово, относящееся иногда к первой, иногда ко второй серии.
Приведем иллюстрирующие это положение факты. Больной Ван., 41 год (диагноз см. выше).
Припоминание серий из двух слов
Больной Фил., 38 лет, опухоль средних отделов височной области.
Существенным является то, что, как мы уже упоминали, весь ряд только что описанных нарушений проявляется у больных рассмотренной группы только в отношении слухоречевой и лишь частично — слуховой памяти и совершенно не выступает при исследовании зрительной и двигательной памяти, иначе говоря, проявляет строгую модальную специфичность.
Таким образом, больные с поражением левой височной области мозга отличаются от больных с глубокими поражениями мозгового ствола и лимбической области, как и от больных с иными по локализации поражениями больших полушарий, по характеру дефектов памяти.
В табл. 20 приведены сводные результаты данных, полученных при наблюдении 37 больных с поражениями левой височной области.
Эта сводная таблица показывает, насколько грубый и устойчивый характер носили описанные нарушения слухоречевой памяти у больных данной группы.
7. УДЕРЖАНИЕ ФРАЗ
До сих пор мы останавливались на методах исследования памяти на изолированные элементы (картинки, движения, слова). Однако существенным является вопрос: в какой мере смысловая организация материала помогает его запоминанию и насколько этот фактор сохраняется при различных по локализации поражениях мозга?
Для ответа на этот вопрос, который, как мы уже говорили выше, относится к изучению различных уровней организации мнестических процессов, мы, должны были перейти к опытам, изучающим, как больные с неодинаковыми по локализации поражениями мозга удерживают целые смысловые структуры. Именно для этой цели и были использованы опыты с удерживанием фраз, с одной стороны, и целых смысловых отрывков, с другой.
Остановимся сначала на первой из этих серий опытов.
Больным предлагалось запомнить простые фразы, которые имели либо дискретное, резко отличающееся друг от друга содержание, либо близкую структуру и близкие по звуковому и смысловому признаку элементы.
К первым относились такие фразы, как: В саду за высоким забором росли яблони и На опушке леса охотник убил волка, ко вторым — фразы: В Ташкенте было сильное землетрясение и много домов разрушено и В Тушине был авиационный праздник и прыжки с самолетов.
Если (как было в некоторых специальных случаях неречевых расстройств) эти фразы оказывались слишком сложными для больного, мы упрощали их, заменяя такими, как: Мальчику холодно, Девочка спит или Мальчик ударил собаку, Девочка пьет чай и т. п.
Как и в прошлых сериях, опыты с запоминанием фраз проводились в следующих вариантах:
непосредственное воспроизведение фразы после ее предъявления;
воспроизведение фразы после не заполненной посторонней деятельностью («пустой») паузы в 1—1,5—2 мин;
воспроизведение фразы после такой же паузы, заполненной посторонней (интерферирующей) деятельностью (счет в уме);
воспроизведение фразы в условиях интерферирующей однородной деятельности. Для этой последней задачи больному предлагалось повторить сначала одну фразу, затем другую, после чего ему задавался вопрос, какая фраза предлагалась ему в первый и какая во второй раз.
Для исследования прочности удержания следов этот последний опыт мог повторяться несколько раз подряд без подкрепления исходной фразы (для чего исследующий несколько раз спрашивал больного: «Какая была первая фраза? а вторая? а первая? а вторая?»).
В тех случаях, когда успешное воспроизведение фразы оказывалось невозможным, весь опыт повторялся несколько раз подряд, что позволяло обнаружить, имела ли место обучаемость больного или такой обучаемости не было.
Опыты с нормальными испытуемыми (как хорошо известно из литературы) имели совершенно однозначные результаты. Если 7-10 изолированных слов чаще всего не запоминались сразу, то те же 7—10 слов, организованные в фразу, становились одним смысловым целым и воспроизводились уже после первого прочтения без малейшего труда.
Как показали наблюдения, ни «пустая», ни заполненная побочной (интерферирующей) деятельностью пауза не оказывала на припоминание фраз ни малейшего влияния. Опыт с припоминанием первой фразы после того, как нормальный испытуемый повторял вторую аналогичную фразу, также проходил без сколько-нибудь заметных трудностей. Это показано приведенными нами контрольными опытами с группой из 25 здоровых взрослых испытуемых (Н. К. Киященко).
Иные (и в высокой степени неоднородные) результаты были получены при исследовании больных с различными по локализации поражениями мозга.
Больные с поражениями верхних отделов ствола и опухолями гипофиза с относительно слабо выраженным синдромом мнестических расстройств не давали в этих опытах сколько-нибудь заметных нарушений.
Все эти больные легко повторяли предложенную фразу как после «пустой», так и после заполненной побочной деятельностью паузы. Подавляющее большинство этих больных (в том числе и больные с относительно более отчетливо выраженными мнестическими дефектами) легко сохраняли следы первой фразы после того, как они повторяли вторую фразу, и без труда припоминали содержание как первой, так и второй фразы. Только в небольшом числе случаев припоминание каждой из ранее прочитанных фраз было неполным и больные либо частично воспроизводили фразы, либо восстанавливали их общий смысл, не повторяя их текстуально.
В табл. 21 приведены соответствующие сводные данные (усредненные по 30 испытуемым).
Приведем несколько примеров тех относительно редких случаев, когда больные неполно или лишь схематично воспроизводили каждую из двух фраз при их припоминании в условиях взаимного тормозящего влияния.
Больной Ром., 29 лет, опухоль гипофиза, выраженные нарушения памяти.
Все эти факты показывают, что при относительно негрубо выраженных поражениях верхних отделов ствола и сохранности коры головного мозга смысловая организация речевого материала легко компенсирует дефекты, которые мы могли видеть при запоминании серии не связанных друг с другом слов.
Такое компенсирующее влияние смысловой организации материала на прочность удержания следов может не иметь места у больных с массивными опухолями мозга, располагающимися по средней линии и нарушающими нормальную циркуляцию возбуждения по «кругу Пейпеца». Случаи, к которым мы обращаемся, проявляли гораздо более выраженный амнестический синдром, чем тот, который можно было видеть у предшествующей группы больных; часто он граничил с корсаковским синдромом и нередко сопровождался явлениями спутанности и недостаточно отчетливой ориентировки в окружающем и непосредственном прошлом.
Как мы уже видели, больные этой группы могли непосредственно воспроизводить короткие серии предложенного материала (картинки, движения, слова), сохраняя эту возможность после относительно коротких «пустых» пауз, но теряя ее в условиях интерференции однородной мнестической деятельностью, когда после второй серии удержанных ими следов им предлагалось возвратиться к первой аналогичной серии.
Подобные факты мы могли наблюдать и в опытах с запоминанием организованного в фразы словесного материала. Больные интересующей нас группы легко могли непосредственно повторять прочитанные им фразы и удерживать их после кратких «пустых» пауз, продолжавшихся 1—2 мин; запоминание фраз после паузы, заполненной посторонней (интерферирующей) деятельностью, оказывалось доступным; лишь в тех случаях, когда пауза заполнялась не мнестической, но речевой деятельностью (повторение скороговорок), число случаев успешного воспроизведения раз повторенной фразы несколько снижалось (см. табл. 22).
Совершенно иные результаты получаются, если мы переходим к опытам, в которых больному, только что повторившему одну, а затем вторую аналогичную фразу, предлагается снова припомнить сначала первую, а затем вторую только что запечатленную фразу.
Опыты показывают, что больные с глубокими опухолями мозга, влияющими на оба полушария и сопровождающимися массивным амнестическим синдромом, в этом случае либо полностью теряют обе только что воспроизводившиеся фразы, либо грубо извращают их, контаминируя элементы, входившие в первую и вторую фразы, либо указывают, что они полностью забыли первую фразу, которую им предлагается вспомнить после повторения второй. Продолжение опыта показывает, что такую же судьбу претерпевает и припоминание второй фразы и что взаимное торможение двух организованных смысловых систем ведет к невозможности избирательно воспроизводить их следы. Торможение следов организованных речевых систем часто оказывается в этих случаях настолько велико, что даже многократное повторение опыта не приводит к улучшению результатов и дефекты припоминания ранее запечатленных фраз остаются неизменными даже после ряда последовательных повторений опыта.
Эти данные показывают, насколько решающую роль в процессе забывания играет в таких случаях взаимное тормозящее влияние двух однородных мнестических деятельностей.
В табл. 23 приведены соответствующие результаты (данные усреднены по 7 больным).
Факты, приведенные в этой таблице, крайне поучительны. Мы видим, что непосредственное воспроизведение каждой из двух фраз по отдельности не представляет для этих больных никакого труда.
Однако достаточно больному повторить вторую фразу, как возвращение к первой становится недоступным, и при продолжении опыта он лишь в меньшей половине случаев может вернуться к припоминанию второй фразы.
Качественный анализ характера обнаруживаемых при этом дефектов показывает, что в большей части случаев больные этой группы начинают контаминировать обе фразы, повторяя их так, что избирательное воспроизведение каждой фразы теряется и в каждую фразу начинают включаться элементы обеих фраз. Такая утеря избирательности и контаминация обеих смысловых систем не только сохраняются, но даже нарастают по мере продолжения опыта, в то время как число случаев полного забывания первой фразы, имевших сначала место почти в половине случаев, постепенно снижается. Анализ фактов, полученных при последующем предложении припомнить вторую фразу, такие дает картину грубых нарушений, которые на этот раз носят несколько иной характер: первые попытки припомнить вторую фразу после того, как уже была сделана попытка припомнить первую, дают успешное воспроизведение этой фразы почти в половине случаев (42,8%), что указывает на сохранившийся след от последней фразы (фактор «свежести» следов), однако ив этой первой попытке в большей части случаев (57,2%) больной воспроизводит и вторую фразу с контаминациями, хотя ни в одном случае не забывает ее полностью. Дальнейшее продолжение опыта вносит в процесс припоминания интересные изменения, и число случаев успешного припоминания даже второй фразы резко снижается, в то время как число случаев, когда эта фраза нацело забывается, значительно увеличивается. Этот факт показывает, что повторение опыта, от которого мы могли бы ожидать закрепления следов, не только не приводит к такому эффекту, но ведет к усилению взаимного тормозящего влияния обеих смысловых систем, либо к дальнейшему нарастанию утери их избирательного воспроизведения (что особенно отчетливо проявляется при припоминании первой фразы), либо к полному торможению следов (что особенно ясно выступает при припоминании второй фразы).
Такое патологическое повышение взаимного торможения двух однородных актов мнестической деятельности с легкой утерей избирательности воспроизведения отдельных смысловых систем представляет особенно существенное явление и с некоторым приближением может рассматриваться как экспериментальная модель той спутанности сознания, которая проявляется у больных с массивными глубокими опухолями мозга, влияющими на оба полушария и приводящими к выраженному амнестическому синдрому.
Приведем примеры, которые могли бы иллюстрировать только что обозначенные факты.
Больная Ракч., 40 лет, интрацеребральная опухоль глубоких отделов мозга, растущая из прозрачной перегородки. Грубый амнестический синдром.
В пробах 7—10 получены подобные же результаты. Продолжение опыта через неделю привело к сходным данным.
Аналогичные дефекты проявляются и при повторении второй серии из двух предложений (на этот раз более длинных и более сложных по структуре):
Если в повторении первой группы фраз преобладало застрявшее содержание второй фразы, указывающее на грубую патологическую инертность следов, которую мы в чистом виде еще увидим, рассматривая больных с массивным поражением лобных долей мозга, то при повторении второй группы из двух фраз отчетливо выступали не только явления контаминации, проявляющиеся даже при непосредственном воспроизведении второй фразы, но и вплетение в процесс припоминания ранее запечатленных фраз тех элементов побочных ассоциаций, которые возникали у больной по мере продолжения опыта и которые она никак не могла отделить от подлинного содержания ранее воспроизведенных фраз. Этот процесс вплетения в процесс воспроизведения побочных связей являлся особенно характерным для больных с глубокими опухолями мозга, расположенными по средней линии и приводящими к онейроидному состоянию. Возможность экспериментально вызвать это явление при столкновении двух однородных мнестических деятельности представляется особенно существенной.
Еще более грубые формы принимает нарушение процессов припоминания организованных речевых структур (фраз) в условиях взаимно тормозящего влияния у больных с массивными поражениями лобных отделов мозга, протекающими на фоне грубого амнестического синдрома,
Если эти поражения вовлекают преимущественно медиальные отделы лобных долей (как это, например, имеет место при медиально расположенных опухолях лобных долей мозга или в случаях разрыва аневризм передних соединительных артерий, осложненных спазмом передних мозговых артерий/ нарушающим кровоснабжение медиальных отделов лобных долей и межуточного мозга), то у больного наступают типичные явления спутанности и нарушения избирательности мнестических процессов, которые в описываемом опыте преимущественно проявляются в контаминациях при воспроизведении ранее предъявлявшихся фраз. Если эти поражения вовлекают префронтальные отделы больших полушарий и также протекают на фоне массивного амнестического синдрома, то на первый план выступает патологическая инертность раз возникших стереотипов, которая делает возвращение к первой фразе после повторения второй иногда полностью недоступным.
Интересно, что в наиболее грубо выраженных случаях побочные связи вплетаются даже при непосредственном воспроизведении фразы, в других случаях непосредственное воспроизведение фразы оказывается доступным, но переход к ее воспроизведению в условиях интерференции (особенно при однородной мнестической деятельности) приводит к торможению следов отдельных систем и полному распаду избирательного характера мнестических процессов.
В обоих только что описанных случаях всякая компенсация дефектов мнестической деятельности путем перевода их на более высокие уровни организации запоминаемой системы в единую смысловую структуру оказывается невозможной.
Приведем несколько примеров, иллюстрирующих эти факты.
Больной Вас, 35 лет, двусторонняя опухоль медиальных отделов лобных Долей мозга.
Повторите фразу «В саду за высоким забором росли яблони».
1) «Ну, как же это… В Москву… за высоким забором… росли… то есть не росли… а как это… вот…»
2) «В Москве… за высоким забором (зевает, отвлекается)…»
3) «В саду за высоким забором росли яблони».
После паузы в 20 сек, заполненной отвлекающим разговором:
Повторите фразу, которая только что была. «Надо было повторить… что… что в Москве…» Дальше. «В Москве… за высоким забором…» Да? «Живут… ну, кто же живет… родители…»
В этом случае даже повторение единичной фразы оказывалось недоступным из-за общей аспонтанности больного и из-за бесконтрольного всплывания побочных ассоциаций. В последующих случаях такие же явления выступают в опытах с возвращением к фразе после повторения аналогичной фразы.
Приведем несколько примеров, взятых из опытов с больными с разрывом аневризмы передней соединительной артерии, сопровождавшимся спазмом передних мозговых артерий.
Больной Ив., 35 лет, разрыв аневризмы передней соединительной артерии со спазмом обеих передних мозговых артерий.
Припоминание двух раздельных фраз
Иногда эти явления выступают лишь в том случае, если припоминание коротких фраз отделяется паузой в 1,5-2 мин и производится «на следах».
Больная Мал, 42 года, разрыв аневризмы передней соединительной артерии. Грубый амнестический синдром.
Больной Климк., 38 лет, разрыв аневризмы передней соединительной артерии. Грубый амнестический синдром.
Приведенные примеры показывают, что в разбираемой группе больных с нарушением кровообращения в системе передней соединительной — передних мозговых артерий опыт с раздельным припоминанием каждой из двух фраз неизбежно приводит к грубым дефектам, включающим как полное забывание или частичное воспроизведение одной из фраз, так и выраженные явления контаминации. Эти явления резко возрастают в остром периоде заболевания, но с достаточной отчетливостью выступают и в компенсированном состоянии больного.
В табл. 24 приведены соответствующие данные (усредненные по 30 больным),
Тот факт, что в половине всех случаев больные оказались в состоянии припомнить как первую, так и вторую фразу, свидетельствует лишь о том, что в данную группу входили и больные с относительно легко выраженным синдромом нарушения кровообращения в системе указанных артерий. Характерным, однако, является следующее обстоятельство: как случаи неполного воспроизведения первой из обеих фраз, так и случаи их контаминированного воспроизведения встречаются приблизительно в одинаковых пропорциях, в то время как случаи «забывания» второй фразы (в силу преобладания последних «свежих» следов) встречаются значительно реже, чем случаи их воспроизведения с контаминациями. Характерно вместе с тем, что по мере повторения опыта число случаев дефектного воспроизведения не снижается, а число контаминации остается прежним. Это лишний раз показывает, что в основе описываемого нарушения запоминания организованных речевых структур лежит не столько простое угасание их следов, сколько интерферирующее влияние обеих смысловых групп с их взаимным торможением и с утерей избирательности их воспроизведения.
Наиболее интересные результаты получаются, однако, при наблюдениях над больными с массивными поражениями лобных долей мозга, протекающими на фоне реакции мозга как целого и приводящими к выраженному амнестическому синдрому.
У больных этой группы преобладающим фактором, нарушающим нормальное воспроизведение следов, как мы уже отмечали, является патологическая инертность раз возникших стереотипов, и именно этот фактор сохраняется и при воспроизведении организованных речевых структур (фраз), препятствуя переключению с одной серии на другую и делая процесс припоминания новой (а иногда и ранее повторенной) фразы недоступным.
Приведем лишь один пример, иллюстрирующий этот факт. Больной Кор., 24 года, массивная двусторонняя травма лобных долей мозга с выраженным амнестическим синдромом.
Припоминание фраз
Значит, обе фразы одинаковые? «Нет, они отличаются». Чем же? «Произношение было разное… ударение стоит не там, где ему нужно стоять…»
Значит, все-таки фразы были одинаковые? «Не совсем…» В чем же разница? «Во-первых, ударение… Во-вторых, постановка вопроса…» Какого же вопроса? «Ну, конечного вопроса…» и т. д.
Продолжение опыта через четыре дня
Значит, фразы одинаковые? «…Нет, они по своему содержанию разные… разные по смыслу…»
Разве фразы одинаковые? Ведь я вам разные давал.
Разве я давал вам одинаковые фразы? «Нет, разные». В чем же они были разные? «В том, что по-разному были сказаны». Какая же была первая? «В Тушине был авиационный праздник и прыжки с самолетов». А вторая? «В Тушине был авиационный праздник и прыжки с самолетов». Значит, одинаковые? «Не совсем… разница есть…» А в чем? «В произношении.»
Вы уверены, что правильно говорите? «Уверен». Разве фразы были одинаковы*? «Нет, не совсем, но почти…»
Такой грубый синдром нарушения процессов припоминания в результате патологически повышенной инертности раз возникшего стереотипа сохранялся у больного в течение двух месяцев и лишь затем стал претерпевать обратное развитие.
Только что описанные явления возникали у больных с грубым поражением лобных долей с различной степенью выраженности, зависящей от массивности поражения, однако основная структура мнестических расстройств с застреванием на инертном воспроизведении следов последней системы и почти полной невозможностью припомнить первую изданных фраз оставалась неизменной.
В табл. 25 мы приводим данные, полученные при обследовании 14 больных с массивным поражением лобных отделов мозга.
Аналогичные факты мы наблюдали у других больных с поражениями лобных долей мозга и достаточно выраженным «лобным синдромом».
Приведем лишь два примера.
Больная Бак., 46 лет, аденома гипофиза с экстраселлярным распространением, влияющая на ствол мозга и оттесняющая лобные доли. Массивный амнестически-лобный синдром с грубой инактивностью.
С больной проводится опыт, аналогичный только что описанному. Больная легко повторяет изолированные фразы, но при попытке припомнить каждую из них замещает правильное припоминание инертно повторяющимся стереотипом.
Фразы были одинаковые или разные? «Совершенно разные»
Протокол отчетливо показывает, что патологическая инертность, оказывается, выражена у больной весьма сильно. Несмотря на впечатление, что обе фразы были «совершенно разные», больная упорно продолжает воспроизводить «по следам» варианты одной и той же фразы.
То же явление можно видеть и у третьего больного — на этот раз с опухолью левой лобной доли.
Больной Круп., 41 год, большая менингеома левой лобной доли. Отчетливый «лобный синдром».
С больным проводится тот же опыт; результаты оказываются те же, только на этот раз «по следам» инертно воспроизводятся сначала первая, а потом вторая фраза.
Мы видим, таким образом, что как массивные поражения, расположенные в глубине мозга по средней линии, так и двусторонние поражения лобных долей, протекающие на фоне выраженного амнестического синдрома, приводят к таким формам расстройства слухоречевой памяти, при которых смысловая организация материала и переход запоминания на более высокий уровень не компенсируют дефекта, причем в первой группе случаев нарушение памяти носит характер контаминации или забывания, а во второй преимущественно связан с патологической инертностью раз возникших стереотипов.
Совершенно иная картина возникает при запоминании организованных речевых структур в случаях очаговых поражений задних конвекситальных отделов больших полушарий.
Все эти случаи отличаются не только тем, что нарушения памяти носят здесь модально-специфический характер и не связаны с общими нарушениями сознания и ориентировки в ближайшем прошлом, но и тем, что переход мнестических процессов на высший уровень со смысловой организацией структур, как правило, в значительной мере компенсирует дефекты, проявлявшиеся при запоминании изолированной серии элементов. Правда, эта возможность компенсации дефектов памяти проявляется в различной степени (что зависит от массивности поражений) и дефекты памяти имеют в своей основе различные факторы, однако попытки воспроизвести целую смысловую структуру и активный поиск адекватных следовых систем остаются характерными для всех больных с очаговыми поражениями задних отделов коры больших полушарий (и прежде всего левого доминантного полушария).
Ближе других к только что описанной картине, характерной для массивных поражений лобных отделов мозга, стоят нарушения в повторении фраз, которые мы видим у больных с поражением заднелобных отделов левого полушария.
В наиболее грубых из этих случаев больной, легко повторяя целую фразу, с очень большим трудом переключается на вторую фразу, либо давая при ее воспроизведении инертные повторения первой, либо контаминируя элементы второй фразы с инертно персеверирующими компонентами первой. В менее грубо выраженных случаях непосредственное повторение каждой из двух фраз сохраняется, но при попытках возвращения к первой фразе после успешного повторения второй снова всплывают те же дефекты, связанны с патологической инертностью раз возникших следов. Приведем два соответствующих примера.
Больной Об., 30 лет, внутримозговая опухоль левой заднелобно-височной области.
Повторение фраз
Еще более резко это явление выступает при повторении сложных фраз.
Как видим раз вызванные следы оказываются настолько инертными, что повторение второй фразы, следующей после успешного повторения первой, оказывается резко затрудненным, причем здесь начинает выступать как уже известная нам тенденция сначала воспроизвести наиболее свежий след последнего слова (фактор «recency»), в результате чего порядок слов «перевертывается», так и персеверация элементов предшествующей фразы, причем это последнее явление с особенной отчетливостью выступает при повторении сложных фраз.
Следует отметить и своеобразное еще мало изученное явление, заключающееся в тенденции упрощения структуры фразы (вместо «мальчик (субъект) ударил (предикат) собаку (объект)» больной может повторять: «мальчик (субъект) ударился (предикат)», а иногда просто инертно повторяет одно слово: «собаку… ударился… собаку…»). Существенно, что при всех этих дефектах общая структура воспроизводимой фразы сохраняется и больной продолжает активные поиски утерянной фразы, патологически изменяя ее элементы.
Те же явления мы встречаем и у больных с ослабленной формой аналогичного синдрома, причем на этот раз они проявляются лишь в сенсибилизированных условиях—либо после паузы, либо в условиях возвращения к повторению первой фразы после повторения второй.
Больной Евч., 35 лет, внутримозговая опухоль левой заднелобно-височной области.
После запоминания серии слов (кот — мост — ночь — игла) проводится опыт с повторением простых фраз. Сначала он дает хорошие результаты; затем наступает уже известное нам явление «перевертывания»; потом в повторение начинают вплетаться всплывшие в порядке реминисценции группы ранее повторявшихся изолированных, слов, и, наконец, после паузы в 1 мин воспроизведение двух фраз замещается инертным повторением одной и той же фразы.
Аналогичный опыт проводится на фоне некоторого истощения.
После паузы в 1 мин (исходные фразы не даются):
Как и в предыдущем случае, эти явления еще резче выступают при переходе к повторению более сложных фраз.
Правильное воспроизведение обеих фраз становится доступным только после шести повторений.
Аналогичные факты наблюдаются при повторении второй серии фраз (на этот раз более сложных).
Приведенные выдержки из протоколов показывают не только отчетливое искажение повторения фраз в результате патологической инертности раз возникшего стереотипа, но и то, что при некотором усложнении материала (или на фоне некоторого истощения) повторное проведение опыта не приводит ни к какому улучшению эффекта, а, скорее, лишь углубляет процесс дефектного воспроизведения следов с их замещением инертными стереотипами, которые сохраняются, несмотря на критическое отношение больного к своим ошибкам и попытки их исправить.
Совершенно иная картина возникает в опытах с повторением фраз у больных с очаговыми поражениями задних теменно-височно-затылочных отделов левого полушария. Здесь к уже упомянутому фактору персеверации (который здесь может выступать не в такой яркой и непреодолимой форме, как в только что приведенных случаях) присоединяются поиски слов, возникающие в результате описанного выше фактора уравнивания возбудимости различных следов, и при попытках повторить фразу нарушается не столько возможность воспроизвести саму организованную структуру, сколько возможность правильно воспроизвести входящие в ее состав компоненты.
Приведем соответствующие примеры.
Больной Бич., 36 лет, артерио-венозная аневризма левой теменно-височно-затылочной области.
Повторение простых фраз
Через месяц непосредственное повторение фраз стало доступным, но все описанные явления вернулись при усложнении условий опыта.
Отличие от трудностей, которые возникают при повторении фраз у больных с заднелобными и теменно-височными поражениями, настолько очевидно, что на их анализе можно не останавливаться. Если в первом случае патологическая инертность делает вообще не-возможным переключение на вторую фразу (или тем более возвращение к первой фразе после повторения второй), то во втором случае этот фактор не проявляется с такой отчетливостью, и само переключение с одной организованной речевой структуры на другую не представляет такого труда; часто основной трудностью становится избирательное воспроизведение нужного слова и преодоление бесконтрольно всплывающего пучка с равной вероятностью появляющихся следов.
Близкие результаты были получены при исследовании больных с поражениями левой височной области. Как правило, больные этой группы показывают затруднения не столько в повторении целых фраз, сколько в нахождении их составных частей, и поэтому у больных данной группы тоже возникают только что описанные затруднения, выражающиеся в замещении искомого слова другим, в вербальных парафазиях (если речь идет о больных с поражением, расположенным вне зоны Вернике, с синдромом акустико-мнестической афазии) или литеральных парафазиях, которые более характерны для больных с явлениями акустико-гностических форм речевых расстройств.
Приводим примеры подобных дефектов слухоречевой памяти, выступающих в опытах с повторением фраз.
Больной Ван., 41 год, опухоль в глубине левой височной области.
Повторение фраз
Аналогичные явления выступают и у больных с более стертой формой акустико-мнестической афазии, проявляясь, однако, в усложненных, «сенсибилизированных» условиях.
Мы не будем приводить данные, полученные в опытах с повторением фраз у больных с акустико-гностической формой височной афазии, потому что это вывело бы нас за пределы основной темы данного исследования — анализа нарушений мнестических процессов при локальных поражениях мозга.
Характерным для всех этих случаев является, однако, тот факт, что явления патологической инертности, мешающие больным припомнить ранее воспроизведенную фразу, здесь отсутствовали, и как При непосредственном воспроизведении данной фразы, так и в опытах с припоминанием ранее данных фраз больные с поражением височных долей левого полушария проявляли трудности точного воспроизведения всей словесной структуры, отнюдь не давая того застревания и инертного повторения последней из предъявленных фраз, которое было типичным для больных с массивным поражением лобных долей мозга. Именно в силу этого трудности в припоминании первой, ранее повторявшейся, фразы ничем не отличались от трудностей припоминания последней из предъявлявшихся фраз (что, как мы видели из предыдущей таблицы, имело место у больных с массивными поражениями лобных долей мозга).
В табл. 26 приведены соответствующие данные (усредненные по 9 испытуемым).
Все приведенные нами данные показывают, что если поражения верхних отделов ствола (и опухоли гипофиза), оставляющие кору больших полушарий сохранной, приводят к тому, что дефекты слухоречевой памяти, наблюдаемые при запоминании серии изолированных слов, компенсируются при переходе к запоминанию организованных речевых структур (фраз), то у больных с массивными опухолями, расположенными в глубине мозга по средней линии, влияющими на оба полушария и сопровождающимися выраженным амнестическим синдромом, и особенно у больных с массивными двусторонними поражениями лобных долей мозга такое компенсирующее влияние организованных речевых структур не имеет места; наконец, у больных с очаговыми поражениями больших полушарий (и их конвекситальных отделов) такое компенсирующее влияние перехода к организованным речевым структурам на дефекты памяти снова появляется, но мнестические дефекты на этот раз выступают прежде всего в отношении отдельных компонентов (слов), входящих в состав фразы.
8. УДЕРЖАНИЕ И ВОСПРОИЗВЕДЕНИЕ СМЫСЛОВЫХ ОТРЫВКОВ
Воспроизведение фразы представляет собой лишь первый шаг в исследовании запоминания и воспроизведения организованных речевых структур.
Следующий шаг представляют опыты с удержанием смысловых отрывков или рассказов.
В отличие от припоминания небольшой группы слов или фраз воспроизведение смысла целых отрывков или рассказов никогда не является дословным. Как правило, смысловые отрывки включают в свой состав гораздо большее количество отдельных элементов, чем то, которое может быть удержано непосредственной памятью (иначе говоря, «запредельное» число элементов) и которое, однако, организовано в единую смысловую систему. Поэтому перед испытуемым, который должен воспроизвести смысл рассказа, возникает, как показано еще Бартлеттом [1932], задача декодировать этот смысл, выбрать из предложенного отрывка его наиболее существенные информативные звенья, уложить эти звенья в целую смысловую структуру и воспроизвести (реконструировать) не текстуальный ряд слов, входивших в эту структуру, а смысл прочитанного отрывка.
Таким образом, в отличие от воспроизведения серии несвязанных слов или фразы воспроизведение смыслового отрывка имеет совершенно иную психологическую Структуру: субъект должен выделить общий смысл отрывка и затем, припоминая этот общий смысл, должен, исходя из него, воспроизвести последовательную цепь включенных в его состав смысловых узлов или единиц, от которых он должен, наконец, спуститься к воспроизведению выражающих эти смысловые единицы грамматических элементов.
В простом повествовательном отрывке, являющемся «коммуникацией события»» такое выделение основного смысла не представляет сколько-нибудь заметной трудности; в отрывке, имеющем известный подтекст (басня, притча), задача декодирования смысла оказывается сложнее; наконец, в сложно построенных отрывках, включающих несколько входящих в их состав смысловых групп, такое декодирование основного смысла представляет довольно сложную задачу (см. А. Р. Лурия [1962], [1969]).
Исходя из всего этого, мы сознательно шли на опыты по запоминанию смысловых отрывков не столько для изучения элементарной памяти, сколько для анализа того, в какой степени наши больные способны декодировать сложные смысловые структуры, выделять их наиболее информативную схему (или программу) и удерживать именно эту схему. Поэтому основной задачей в данном опыте являлось изучение того, как декодируется и сохраняется данная смысловая структура и что именно сохраняется в этой целой организованной смысловой системе.
В нашем исследовании мы применяли несколько смысловых отрывков, которые все имели наряду с собственно текстом еще и смысловой подтекст и были ранжированы по восходящей степени сложности.
Первыми и наиболее простыми были отрывки, имеющие относительно несложное смысловое строение; примером их может служить краткий рассказ Л. Н. Толстого «Курица и золотые яйца».
У одного хозяина курица несла золотые яйца; захотелось ему сразу получить побольше золота, и он убил эту курицу. А внутри у нее ничего не оказалось; была она, как все курицы.
Для декодирования (и запоминания) этого рассказа нужно было выделить основной факт (курица, несущая золотые яйца), мотив хозяина (жадность), основное действие (хозяин убил курицу) и результат, которым закончилось это действие («а внутри у нее ничего не оказалось»). Факт усвоения основного смысла, рассказа легко устанавливается вопросом о его морали («чему учит этот рассказ?»), который можно было предложить после его передачи.
Вторым, более сложным по структуре, был отрывок, включающий известное развернутое событие и распадающийся в наиболее простых формах на два смысловых концентра, причем второй смысловой концентр (необходимый для усвоения смысла отрывка) был обозначен лишь в самой краткой форме.
Характерным для этого типа смысловых отрывков был рассказ Л. Н. Толстого «Галка и голуби».
Галка услыхала, что голубей хорошо кормят; она окрасилась в белый цвет и влетела в голубятню. Голуби подумали, что она тоже голубь, и приняли ее. Но она не удержалась и закричала no-галочьи. Тогда голуби увидели, что она галка, и выгнали ее. Она вернулась к своим, но те ее не узнали и тоже не приняли.
Этот отрывок отличается значительно большей структурной сложностью; здесь фигурируют две группы действующих лиц (галки и голуби), относящиеся к одному классу (птиц). Одно из фигурирующих в рассказе действующих лиц (галка) превращается (перекрашивается) в другое действующее лицо (в голубя); затем она допускает поступок, раскрывающий обман («не удержалась и закричала по-галочьи»), и обман обнаруживается («они увидели, что она галка») с вытекающим следствием («и выгнали ее»). Ко всем этим элементам, входящим в одну ситуацию, прибавляется лишь одна фраза («она вернулась к своим, но те ее не узнали и тоже не приняли»), переносящая действие в другую ситуацию и служащая ключом ко всему подтексту рассказа («не перекрашивайся в чужой цвет»).
Декодирование смысла этого рассказа представляет значительно большие трудности не только потому, что здесь фигурируют две различные группы действующих лиц, относящиеся к одной категории и находящиеся в сложных отношениях («перекрасилась в белый цвет» — превратилась в голубя), но и потому, что в дальнейшем повествование включает обратное превращение («закричала по-галочьи»… «голуби увидели, что она галка»). Последняя сложность этого отрывка заключается в том, что фраза, которой он кончается, переносит повествование в новую ситуацию и служит развязкой всего смыслового контекста.
Этой степенью сложности не кончается возрастающий по трудности ряд смысловых отрывков.
Третьей, и последней, степенью структурной сложности отличаются отрывки, которые включают два развернутых смысловых контекста, из сопоставления которых только и может быть выведен их конечный смысл.
Примером таких отрывков может служить рассказ Л. Н, Толстого «Муравей и голубка».
Муравей спустился к ручью, чтобы напиться. Волна захлестнула его, и он стал тонуть. Летела мимо голубка, бросила ему в ручей ветку; он взобрался по этой ветке и спасся.
Назавтра охотник расставил сети и поймал голубку. Но когда он вынимал ее из сетей муравей подкрался и укусил охотника за руку. Охотник вскрикнул; голубка вспорхнула и улетела.
Легко заметить добавочные сложности, которые включает этот смысловой отрывок. С одной стороны, в него входит целая цепь событий («муравей стал тонуть», «голубка бросила ветку», «муравей спасся» и т.д.); с другой, в середину повествования вводится третье лицо (охотник) и присутствует вторая, столь же развернутая, часть рассказа («охотник поймал голубку»; «муравей укусил охотника за руку»; «голубка вспорхнула и улетела»). Существенным, наконец, является и тот факт, что, как уже было сказано, конечный смысл рассказа может быть выведен только из сопоставления обоих развернутых смысловых концентров.
Приведенные нами примеры рассказов, которыми мы пользовались для изучения того, как запоминаются целые сложные смысловые структуры, имеют и еще одну особенность: во всех этих рассказах фигурируют действующие лица, относящиеся к одной категории («курица», «галка», «голубка»), выступающие, однако, в разных контекстах. Это намеренно выделенное усложнение было использовано для того, чтобы выяснить, насколько избирательный характер может сохранить удержание и воспроизведение каждой из предъявляемых смысловых структур и не уступает ли место такое избирательное воспроизведение каждой из них смешению контекстов (контаминации), существенной характеристикой которых является наличие общих звеньев.
Именно для этой цели мы вводили пары рассказов с одним и тем же составом действующих лиц, но с разными сюжетными-ситуациями.
1) «Лев и мышь». Лев спал, мышь пробежала по его телу. Лев проснулся и поймал мышь. Она стала просить, чтобы он отпустил ее. Лев рассмеялся и отпустил. Назавтра охотник поймал льва и привязал его веревкой к дереву. Мышь подкралась, перегрызла веревку и освободила льва.
2) «Лев и лиса». Лев стал стар и не мог больше ловить зверей. И задумал лев жить хитростью. Залег в берлогу и притворился больным. Звери приходили к нему, и он их съедал. Приходит лиса, а в берлогу не входит. Лев спрашивает ее: «Почему не входишь?» Лиса отвечает: «Я вижу, все следы идут к тебе, а от тебя никаких следов нет».
Задача опытов с воспроизведением этих рассказов заключается в анализе того, удерживает ли испытуемый как всю смысловую программу рассказа, так и его детали, или передача рассказа деформируется (больной обнаруживает трудности, приводящие к тому, чтр программа рассказа распадается и от нее остаются лишь не связанные в единое целое фрагменты), или же имеет место обратное явление (при сохранении всей смысловой схемы рассказа больной оказывается ш в состоянии удержать его отдельные звенья, заменяя одни из них другими). Выяснялось, не отвлекается ли больной, передавая рассказ; возвращается ли к исходной сюжетной линии после отвлечений, или, напротив, они настолько сильны, что больной полностью замещает ряды воспроизведения сюжетной линии рассказа бесконтрольно всплывающими ассоциациями. Существенным для нашего исследования показателем может явиться и тот факт, что при передаче содержания двух изолированных рассказов больной теряет избирательность передачи последней системы и контаминирует содержание обоих отрывков.
Очевидно, что каждая из этих возможностей нарушения организованной программы передачи рассказа указывает на различные патологические факторы, приводящие к такой деформации, и дает богатые возможности для суждения об основных дефектах, которые лежат в основе нарушения психической деятельности больного.
Как и все предшествующие опыты, исследование удержания и воспроизведения смысловых отрывков протекало в следующих вариантах.
Смысловой отрывок воспроизводился непосредственно после его прочтения. Если больной оказывался не в состоянии самостоятельно воспроизвести его (что могло быть как результатом нарушения памяти, так и результатом нарушения активности больного), проводился контрольный опыт, при котором содержание отрывка разбивалось на отдельные фрагменты и больной Должен был воспроизводить это содержание по отдельным задаваемым ему вопросам.
Между предъявлением смыслового отрывка и его воспроизведением включалась не заполненная посторонней деятельностью («пустая») пауза в 1,5—2 мин и больше.
Воспроизведение отрывка отделялось от его предъявления паузой, заполненной посторонней (интерферирующей) деятельностью, причем характер этой деятельности мог меняться от простого отвлекающего разговора до специальной речевой, но не мнестической деятельности (счет, решение задач и т. п.).
В отдельных случаях, когда нужно было проверить прочность удерживаемых следов, больному предлагалось припомнить содержание рассказов, которые давались ему несколько часов или дней назад; если больной не мог выполнить эту задачу, его спрашивали, не были ли ему прочитаны рассказы на такие-то и такие-то темы, причем, естественно, некоторые «подсказки» были ложными («не было ли рассказа про лошадь? про кошку?»), а некоторые правильными («не было ли рассказа про курицу? про галку?» и т. п.). Такой опыт позволял проверить, сохранялись ли у больного латентные следы прочитанных рассказов, которые могли быть выявлены лишь в порядке узнавания по соответствующей подсказке.
Последний — и едва ли не наиболее существенный — вариант опыта заключался в том, что больному предлагалось сначала воспроизвести один рассказ, вслед за этим — второй, а затем его просили припомнить сначала содержание первого, а потом и второго рассказа. Как и во всех предшествующих сериях, этот вариант опыта позволял установить, какую роль в припоминании соответствующего содержания играет интерферирующее влияние однородной (гомогенной) мнестической деятельности и приводит ли оно к временному торможению следов каждой смысловой структуры или к их контаминации.
В случаях, когда припоминание первого рассказа после предъявления второго оказывалось невозможным, опыт мог повториться; в случаях, когда такое припоминание было возможно уже после первого предъявления, опыт мог усложняться, и испытуемому последовательно прочитывали три рассказа, каждый из которых он сразу же воспроизводил, а затем предлагалось припомнить содержание первого, второго и третьего рассказов.
Опыты, проведенные с нормальными испытуемыми, показали, что воспроизведение смысловых отрывков не представляло для них никаких трудностей. Они хорошо воспроизводили смысловую структуру отрывка как непосредственно, так и после паузы, не заполненной или заполненной побочной (интерферирующей) деятельностью; как правило, они были способны припомнить предлагавшиеся им отрывки даже спустя несколько часов (или дней) и не испытывали заметных затруднений в припоминании содержания первого отрывка после того, как им был прочитан второй, аналогичный отрывок. Естественно, что никакие, случаи контаминации содержания разных отрывков здесь не имели места.
Как было в свое время показано классическим исследованием Бартлетта [1932], а затем исследованиями А. А. Смирнова [1948], [1966], воспроизведение сложного смыслового отрывка начинается обычно с разбивки его на определенные смысловые группы, каждая из которых воспроизводится в нужном порядке (чаще всего не дословно); это дает основание считать, что в опытах с воспроизведением рассказов мы имеем дело с удержанием и воспроизведением целых декодированных кусков сообщения (Дж. Миллер [1969] и др.), что весь процесс смыслового кодирования воспринимаемого сообщения сохраняется здесь в полной мере. Закон «запоминания мыслей», в свое время сформулированный К. Бюлером [1907], выступает здесь с полной силой, и это давало нам возможность оценивать отклонения, которые имели место у наших больных, как результат влияния патологических условий.
Материалы, полученные при исследовании больных с локальными поражениями мозга, были очень неоднозначны и в целом повторяли факты, которые мы уже описали выше. Однако эти материалы давали несравненно более богатую информацию по сравнению с приведенной нами в предшествующих разделах.
Больные с опухолями верхних отделов ствола (и, в частности, гипофиза), которые проявили выраженные признаки генерализованных мнестических дефектов при воспроизведении серии изолированных элементов (например, слов), не давали таких дефектов при переходе к запоминанию рассказов. Ни «пустая», ни заполненная побочной (интерферирующей) деятельностью пауза не нарушала возможности припоминания смыслового отрывка.
Близкие к этому данные были получены и в опыте с интерференцией двух систем отрывков, при котором после второго прочитанного отрывка больной должен был воспроизвести первый отрывок, а затем снова припомнить содержание второго. Качество воспроизведения содержания смысловых отрывков было в этом случае несколько ниже, чем качество воспроизведения фраз, но никаких случаев полного забывания предшествующего смыслового отрывка или контаминации содержания обоих отрывков здесь не было.
Данные, приведенные в табл. 27, говорят об этом достаточно отчетливо.
Тормозящее влияние однородных взаимно тормозящих деятельностей выступает здесь в относительно нерезко выраженной форме, а компенсирующее значение осмысленных структур сохраняется в полной мере.
Совершенно иная картина открывается при исследовании больных с поражениями (опухоли, аневризмы, травмы, токсические повреждения), сопровождающимися выраженным корсаковским синдромом, которые затрагивают глубокие отделы мозга, преимущественно распространяясь на стенки желудочков и медиальные отделы полушарий, нарушая нормальную циркуляцию возбуждений по «кругу Пейпеца».
При первом приближении можно было бы думать, что больные этой группы оказываются не в состоянии воспринимать сколько-нибудь сложный смысловой отрывок, а эти нарушения мнестических процессов здесь настолько велики, что воспроизведение даже простого рассказа становится недоступным.
Однако факты, полученные при экспериментальном исследовании, показывают, что картина, наблюдаемая в этих случаях поражений, носит значительно более сложный характер. Подавляющая часть больных этой группы справляется с задачей повторить простой сюжетный отрывок непосредственно после его предъявления; очень часто он передается достаточно полно, и лишь иногда передача носит неточный и фрагментарный характер. Только больные с наиболее грубо выраженной формой корсаковского синдрома передают рассказ следующим образом: «Вот там что-то было про курицу… она несла яйца… и что-то еще там было… но что — я забыл…»
Иная картина открывается в тех случаях, когда мы предлагаем такому больному передать содержание рассказа, состоящего из двух развернутых концентров, примером которого может служить рассказ «Муравей и голубка». В этих случаях больные рассматриваемой группы с выраженным корсаковским синдромом начинают передавать первую часть рассказа так: «Муравей стал тонуть в ручье… и вот… голубка пролетела и бросила ему ветку… и он спасся…», но совершенно опускают вторую часть или (что бывает не менее часто) воспроизводят лишь ее: «Вот охотник… поймал голубку… а муравей подкрался и укусил охотника за руку… и вот… ну, голубка улетела…», но совершенно не могут воспроизвести первую часть, которая, таким образом, прочно ретроактивно заторможена вторым (более свежим) смысловым концентром рассказа. Здесь мы встречаемся с отчетливым фактом ретроактивного торможения, которое последняя часть рассказа, состоящего из двух смысловых концентров, оказывает на всю первую часть, — явлением, которое не встречается, если больному предлагается запомнить простую смысловую структуру, где нельзя выделить два одинаково развернутых смысловых концентра.
Иллюстрируем это положение соответствующими примерами.
Больйая Бонд., 43 года, опухоль глубинных отделов мозга.
Больной прочитывают рассказ «Лев и мышь» и предлагают сразу же воспроизвести его. Больная начинает выполнять это задание: «Значит, взаимная выручка… Один другого выручил… Они охотились, поймали льва, привязали его к дереву… его спасла мышь… она перегрызла веревку и освободила льва…»
Больной сообщают, что рассказ передан не полностью, и прочитывают его вторично. Больная говорит: «Лев оказался на свободе. И мышь оказалась на свободе… Взаимовыручка…» В ответ на предложение рассказать отрывок полностью больная, хорошо схватившая его смысловую схему, снова передает только его последнюю часть.
Каждую часть по отдельности больная пересказывает с легкостью, целиком же рассказ недоступен для воспроизведения.
Весь рассказ прочитывают третий раз. Больная передает рассказ: «Лев спал… он был привязан к дереву веревкой… А вокруг этого дерева бегала мышь… Лев встал и хотел освободиться… а веревка не давала… Тут мышь помогла… перегрызла веревку… а он хотел себе повесить колокольчик… хотел повесить на шею и походить…» Отвлекается.
Рассказ прочитывают четвертый раз и предлагают больной передать его полностью. Она делает это: «Лев спал… вокруг него бегала мышь… Деревья хотели его привязать и оставить стоя на привязи… Вокруг него бегала мышь… Деревья решили привязать льва и сделали это… А дальше мышь решила освободить его… забралась наверх к веревке и перегрызла. Лев выскочил и убежал…» Какой смысл рассказа? «Если ты такой, то, как тебя ни спасают, все равно попадешься…»
При сложной структуре смыслового отрывка с двумя развернутыми концентрами вторая часть ретроактивно тормозит первую и больная, которая с самого начала правильно схватила смысл («взаимовыручка»), при конкретном воспроизведении рассказа все время ограничивается его второй частью, причем первую часть забывает. Лишь после четвертого повторения всего рассказа в передаче начинают появляться следы первой части, но они тут же исчезают и у больной (в условиях нагрузки многократным повторением рассказа) начинают проявляться признаки распада смысловой структуры второй части рассказа («деревья хотели его привязать… деревья решили его привязать»), причем первая часть рассказа так и не всплывает, а общая смысловая схема рассказа деформируется под влиянием этого навязчивого воспроизведения второй части смысловой структуры.
Аналогичное наблюдается и при попытке передачи второго рассказа с такой же сложной составной структурой.
Той же больной читают рассказ «Муравей и голубка». Она снова начинает передачу с воспроизведения конца рассказа: «Голубка улетела и спаслась… и муравей спасся… Никто ведь не знал, что он и зачем…»
Расскажите весь рассказ с самого начала. «Муравей шел по своим делам… В это время летела голубка… что-то она тащила в клюве и уронила… Муравей бежал дальше. Голубка села. Муравей сзади подобрался, зацепился… и скорее вместе полетели они к себе». Какой смысл рассказа? «И маленький может помочь большому. Муравей помог голубке, а голубка человеку…»
Рассказ читается второй раз. «Муравей укусил охотника, и голубка улетела…» А что было раньше? «Раньше человек поймал голубку. Муравей это видел, но помочь ничем не мог. А потом подождал, пока человек взял голубку в руки, и укусил его… А голубка улетела…» А что было до этого? «Голубка летела, там была водная преграда. Увидела муравья. Тот спасся и переплыл. А потом, когда нужно было, муравей показал себя… А голубка попала в руки к ястребу… к охотнику… а муравей укусил и голубка выскочила…» Какой же смысл рассказа? «Взаимопомощь».
Аналогичные факты встречаются и у других больных этой группы.
Приведем дополнительные примеры.
Больной Гунд., 41 год, опухоль третьего желудочка. Стертый амнестический синдром.
Больному читают рассказ «Лев и мышь» и предлагают пересказать его. Сначала он передает только последнюю часть рассказа: «Лев спал… в его запутанное место забежала мышь, все перегрызла и льва выпустила…»
После вторичного прочтения рассказа больной начинает передавать только первую его часть: «Лев спал. Рядом бегала мышь. Лев ее сцапал, но пожалел… на второй день лев спал… и бегала мышь…»
Больная Вор., 32 года, глубокая опухоль по средней линии. Амнестический синдром.
Больной читают тот же рассказ. Она повторяет его: «Мышь перегрызла сеть и выпустила льва… больше не помню…» Нет, припомните, там что-то еще было. Рассказ читают снова. Больная передает его: «Лев спал… мышь узнала, что лев попал в сети, и выпустила льва… И что-то еще, что — не помню…»
В обоих случаях у больной сохраняется только вторая часть рассказа.
Больная Ap, 34 года, опухоль третьего желудочка. Амнестический синдром.
Больной читают тот же рассказ. Она пытается воспроизвести его, но может вспомнить только первую часть: «Лев спал. Мышь пробежала по его телу… А что же дальше… что же дальше было… Лев поймал мышь?..».
Рассказ повторяют. Больная воспроизводит его: «Лев спал… мышь пробежала по его телу и схватила мышь… нет… не так…»
Рассказ читают третий раз.
Больная пытается воспроизвести его: «Лев спал. Мышь пробежала по его телу и разбудила льва… Лев проснулся… И поймал мышь… нет, я забыла…»
Во всех трех случаях в памяти больной сохраняется только первая часть рассказа.
Больной Бобр., 40 лет, глубокая опухоль мозга, расположенная по средней линии. Амнестический синдром.
Больному читают рассказ «Муравей и голубка». Больной передает его: «…Вот… забыл начало… как охотник хотел поймать голубку, а муравей укусил его за руку, чтоб он не мог поймать…» Воспроизводится только последняя часть рассказа.
Тому же больному читают рассказ «Галка и голуби». Больной передает его: «Галка стала кричать по-галочьи… Голуби узнали и выгнали ее. И галки выгнали. Она была покрашена в белый цвет…» В этом случае сохраняется лишь вторая часть рассказа, а первая оказывается забытой.
Приведенные факты достаточно убедительны. Несмотря на то что общий смысл рассказа хорошо схватывается и удерживается больным (что указывает на сохранность у него наиболее сложных процессов выделения общей смысловой структуры рассказа), попытки перейти к связной передаче деталей отрывка сталкиваются со значительными трудностями, связанными с первичными мнестическими расстройствами и взаимным торможением отдельных смысловых «кусков» (chunks) рассказа. Именно в силу этого больной, повторяя первую часть рассказа, оказывается не в состоянии припомнить его вторую часть (фактор проактивного торможения) или начинает с воспроизведения его второй части, причем первая часть в результате ретроактивного торможения оказывается нацело забытой либо передается неполно.
Дефекты воспроизведения целого смыслового отрывка больными с глубокими опухолями мозга, расположенными по средней линии и сопровождающимися амнестическим синдромом, выступают еще более отчетливо, если им предлагается воспроизвести содержание прочитанного отрывка через 5—10 мин.
Известно, что такой перерыв не оказывает никакого влияния на воспроизведение смыслового отрывка ни у нормальных испытуемых, ни, как уже было сказано выше, у больных со стертыми нарушениями мнестических процессов, возникающими при поражении верхних отделов ствола.
У больных рассматриваемой группы дело обстоит совсем иначе, и если в ряде случаев даже непосредственное воспроизведение смыслового отрывка носило фрагментарный и неполный характер, то воспроизведение его после такого перерыва обнаруживает уже очень существенные дефекты. Характерным при этом оказывается тот факт, что основная схема рассказа либо все же сохраняется полностью, либо воспроизводится лишь с отдельными отклонениями, которые не мешают, однако, больным в некоторых случаях вернуться к воспроизведению общего смысла рассказа, пусть в самой расплывчатой форме.
Приведем примеры такой деформации смыслового отрывка после паузы.
Больной Вак., 20 лет, остаточные явления после тяжелой травмы мозга с поражением обеих височных долей. Корсаковский синдром (наблюдения Л. Т. Поповой).
Больному читают рассказ «Галка и голуби».
Непосредственное воспроизведение рассказа: «Галка услыхала, что голубей хорошо кормят. Она выкрасилась в белый цвет и полетела к голубям. Они ее приняли, но галка себя выдала тем, что закричала по-галочьи, и голуби ее прогнали. Тогда она полетела к галкам, но и они ее не приняли…»
Воспроизведение того же рассказа через 5 мин: «Так… галка и голубь… Галка услышала, что голубей хорошо кормят… перекрасилась в белый цвет, жила с ними. Но один раз… галка попала под дождь, и краска с нее стекла, и голуби увидели это и прогнали ее… смысл рассказа…» И на этом дело кончилось? «Нет… она полетела к галкам, и они ее прогнали, и галка не попала ни туда ни сюда».
Таким образом, воспроизведение рассказа через 5 мин обнаруживает исчезновение отдельных существенных деталей и элементы компенсирующих догадок; однако, несмотря на это, общая схема рассказа восстанавливается.
Больному читают рассказ «Курица и золотые яйца».
Непосредственная передача рассказа: «У одного хозяина была курица, она несла золотые яйца… Он был жадный и захотел иметь больше золота. Он убил курицу, а внутри у нее ничего не оказалось».
Воспроизведение рассказа через 10 мин: О чем был рассказ? «О чем?.. Не помню… звери… нет, подскажите мне…» Хозяин и курица. «Да, да, вспомнил! Курица несла яйца, каждый день по яичку… он их кушал и был доволен… вдруг она перестала нести яйца… он ее зарезал, а внутри оказалось золотое яичко… Он… что же он с ним сделал? Он золотое яичко разбил… а что дальше было? Вроде не жарил… из него что-то выпало… что-то хорошее, но что?!»
В этом случае пауза в 10 мин уже вызвала большее, чем это было раньше, стирание следов и полноценная схема рассказа полностью не восстановилась.
После отдыха (45 мин) больному прочитали краткий отрывок: «На улице шел дождь; выглянув в окно, я увидел, что на улице стоят лужи, и решил взять зонт; однако я вспомнил, что оставил зонт у товарища, позвонил ему, и он принес мне зонт».
Непосредственно после предъявления отрывка его содержание воспроизводится точно и почти полностью совпадает с предъявленным текстом. Однако через 20 мин, не заполненных никакой специальной деятельностью, больной, находящийся уже в состоянии некоторого истощения, не только не мог воспроизвести рассказ, но даже не помнил о факте его предъявления.
Расскажите, какой отрывок вам читали. «Рассказ? Какой рассказ?.. Не помню… почему-то девочка и волк вспоминаются (такого рассказа не было)… какой-то рассказ был о курице… но это не сегодня…» Шел дождь… «Кто-то попал под дождь… потом отряхнулся… нет, не вспоминаю ничего… мозги не шевелятся…» Зонт. «Девочка и зонтик… нет… не помню…» Дождь — зонт — телефон. «Кто-то кому-то позвонил, чтобы принесли зонтик… но кто… кому? Нет… не могу вспомнить…».
По мере повышения нагрузки и нарастания истощения больного пауза в 5—10—20 мин, которая раньше не приводила к полному стиранию следов прочитанного смыслового отрывка, начинает вызывать более глубокие нарушения и содержание отрывка настолько стирается, что даже подсказка не приводит к его воспроизведению.
Нам трудно сказать, является ли такой результат непосредственным влиянием паузы или следствием тех не доступных для контроля интерференции, которые, естественно, не могли не возникать в этот длительный период; однако даже при нерешенности этого вопроса постепенно нарастающее влияние нейродинамических факторов, приводящих к исчезновению следов сложного смыслового отрывка, выступает здесь с полной отчетливостью.
Примеры, которые мы приводили, относились к опытам с воспроизведением относительно простых по структуре смысловых отрывков; воспроизведение сложных по строению смысловых отрывков может приводить к заметным нарушениям и выраженной фрагментарности даже в условиях непосредственного воспроизведения, причем эта фрагментарность не преодолевается даже после многократного повторения опыта. Характерным при этом является тот факт, что ни в одном подобном случае больной не выходит за пределы контекста предъявленного отрывка и не соскальзывает на побочные ассоциации (что, как мы еще увидим, является типичным для больных следующей группы, у которых поражение вовлекает лобные доли мозга).
Больному Вак. (данные о нем приведены выше) читают рассказ «Муравей и голубка»; ввиду безуспешности попыток полного повторения рассказ читают несколько раз подряд, причем каждый раз передача рассказа распадается непосредственно после прочтения.
(1) «Муравей голубку спас… голубка муравья спасла… Он попал в реку… она бросила ему ветку, и он спасся. Голубка попала в беду, но как ей удалось спастись… я не помню…»
(2) «А… муравей укусил… однажды муравей попал в воду, голубка бросила ему ветку… Однажды охотник расставил сети… Муравей подполз и распутал сети…»
(3) «…Муравей упал в воду, голубка бросила ветку. Охотник поймал голубку, а муравей распутал сеть… Нет, не знаю, расскажите еще раз…»
(4) «..Муравей полез по ветке и упал в воду. Мимо пролетала голубка и бросила ветку. Охотник расставил сеть, голубка залетела в нее… Когда муравей увидел, он распутал сеть… Нет, расскажите еще раз…»
(5) «…А…укусил! Как же я забыл… самого меня ведь тоже кусали!.. Муравей полез по ветке и упал в воду, голубка бросила ему ветку… он спасся… Охотник расставил сеть и поймал голубку… Муравей укусил охотника за руку, голубка улетела…»
Возникающие здесь трудности носят чисто мнестический характер: больной сохраняет данную ему задачу запомнить рассказ, критически относится к дефектам его воспроизведения и пытается заполнить пробелы; он сохраняет общую схему рассказа и никогда не выходит за его пределы.
Характерно, что смысловая схема рассказа сохраняется даже после значительных интервалов; хотя эти интервалы приводят к тому, что ряд входивших в рассказ деталей «уплывает», воспроизведение общей схемы (программы) рассказа сохраняется.
Вот протоколы опытов с тем же больным.
(1) Воспроизведение рассказа через 2 мин: «Освобождали друг друга — муравей голубку, а голубка муравья. Муравей освободил голубку, он расслабил веревки, а голубка освободила муравья, бросила ему палочку». Кто же раньше помог другому? «Муравей… Он ведь мужчина и должен быть благородным…»
(2) Воспроизведение рассказа через 5 мин: «О муравье, и еще кто-то был… кто-то его спасал… Муравей полз по веточке… кто же его спасал?.. Он попал в воду, и кто-то его спасал… ветку надломил, и он влез… Кто же надломил? Любой нормальный человек… Его могли освободить и самиживотные… Кто же из животных больше духовно подходит к муравью?.. Галка или ворона (реминисценции из ранее прочитанных рассказов)… А вот что было дальше… Я уже забыл…»
(3) Воспроизведение рассказа через 20 мин: «Однажды голубка попала в сети… Муравей освободил ее… ему удалось распутать сеть… Куда же попал муравей, я не вспомню… А, вспомнил, он попал в воду, голубка бросила ему палочку, и он вылез наружу…»
(4) Воспроизведение рассказа через 24 часа: Какой рассказ вам вчера рассказывали? «Четыре рассказа… Девочка и волк… и что-то еще…» Муравей и голубка, «А, муравей и голубка помогали друг другу. Муравей попал в воду, а голубка спасла его… Муравей укусил мужичка, который голубку поймал…»
Приведенный протокол очень показателен. Больной, который (после многих повторений) хорошо воспроизводит сложный рассказ после короткой паузы в 2 мин, начинает терять его детали после паузы в 5 мин, причем здесь у него начинают всплывать реминисценции ранее прочитанных рассказов («Галка и ворона») и воспроизведение ряда деталей заменяется догадками. Воспроизведение рассказа через 20 мин обнаруживает отчетливый феномен «перевертывания» основных частей сюжета, при котором последняя часть удерживается лучше, чем первая, и лишь при повторении опыта через 24 часа рассказ оказывается забытым, причем достаточно небольшой подсказки, чтобы смысловая схема рассказа восстановилась.
Таким образом, в приведенном случае, несмотря на грубейшие амнестические дефекты, общий закон сохранения мысли, сформулированный Бюлером, остается в силе, и никаких выходов за пределы программы, содержащейся в рассказе, не наблюдается. Все указанные факты выступают с достаточной отчетливостью как в опытах с непосредственным воспроизведением относительно простых или более сложных рассказов, так и в опытах с их отсроченным воспроизведением.
С еще большей отчетливостью только что описанные дефекты выступают в осложненных условиях, когда непосредственно перед передачей требуемого отрывка больному прочитывается другой отрывок и когда, следовательно, воспроизведение требуемого отрывка начинает протекать на фоне только что укрепленных следов другой смысловой системы.
Из протоколов, которые мы привели, отчетливо видно, что после отсрочки воспроизведения отрывка на 5—10 мин в его передачу начинают вплетаться побочные связи; воспроизведение отрывка начинает терять свой строго избирательный характер.
Этот эффект особенно ярко проявляется в тех случаях, когда мы переходим к уже известному нам приему «гомогенной интерференции», иначе говоря, когда перед воспроизведением рассказа больному прочитывается второй рассказ (особенно если этот рассказ содержит общие с первым рассказом звенья).
В этих случаях либо полностью тормозится воспроизведение прочитанного ранее первого рассказа, либо (в результате уравнивания силы прежних и новых следов) появляются уже знакомые нам факты контаминации обеих смысловых систем.
Приведем несколько примеров обоих вариантов деформации, появляющейся при попытках припомнить предшествующий рассказ.
Больному Вак. читают рассказ «Курица и золотые яйца». Он воспроизводит его сразу после предъявления: «У хозяина была курица; она несла золотые яйца. Ему захотелось сразу получить побольше золота; он ее убил, а внутри у нее ничего не оказалось, была она, как все курицы».
Читают рассказ «Галка и голуби». Больной воспроизводит его непосредственно после предъявления: «Галка услыхала, что голубей хорошо кормят, выкрасилась в белый цвет, прилетела к голубям, и они ее приняли. Но она закричала по-галочьи, и голуби ее прогнали. Она полетела к своим, и те ее прогнали».
Какой был первый рассказ? На лице больного недоумение. «Первый?.. Какой?.. О галке я рассказывал… а вот первый… Нет, вы мне больше не рассказывали…» О хозяине и курице? «Ах, да… вы мне рассказывали такой рассказ… Курица снесла золотые яйца… Хозяин был рад… и стал за курицей ухаживать…»
Через 15 мин больному снова задают вопрос о содержании первого рассказа. На этот раз у него возникает контаминация обоих рассказов: «Голубь снес золотое яйцо… и кто-то его утащил… курица или нет?.. Кто же его утащил? Курица, что ли?..»
Больной Ан., 34 года, расстройство кровообращения в системе вертебро-базилярной артерии. Грубый корсаковский синдром (наблюдения Л. Т. Поповой).
Больному читают рассказ «Галка и голуби». Он передает содержание удовлетворительно.
Больному читают рассказ «Курица и золотые яйца». Непосредственная передача этого рассказа также удовлетворительна.
Какой был первый рассказ? «… Первый… я уже забыл… про кого же там было… нет… забыл…» Про галку и голубей. «Ох, нет… не могу ничего рассказать… и сколько было галок и сколько голубей…» Что же там произошло? «Я не могу сказать. Не то они поспорили, не то они дрались… нет… все они решили мирным путем, и все пришли к одному хозяину…» Чем же все закончилось? «Хозяин испытания какие-то делал… только я не знаю какие…»
Больная Бел., 43 года, опухоль прозрачной перегородки, разрушение мамиллярных тел, прорастание в правый гиппокамп. Выраженный корсаковский синдром (наблюдения Н. К. Киященко).
Больной читают рассказ «Галка и голуби». При непосредственном воспроизведении она передает его удовлетворительно.
Читают рассказ «Муравей и голубка». При его передаче уже заметны элементы контаминации с содержанием первого рассказа: «У реки тонул муравей… тонул, кричал… Голубка стала спасать и сама стала тонуть… ее спасла ворона… нет, галка… и попала в сети охотника… и у охотника был муравей… она муравья вытащила, а сама осталась у охотника…»
Какой был первый рассказ? «Про цыпленка… и… (смотрит на тумбочку около кровати) и про кусок сахара…» Разве? «Как муравей попался с куском сахара…»
А какой был второй рассказ? «Прилетела галка к охотнику… и он ее поймал… а та стала кричать: «Отпусти меня…», а он не отпустил… она спряталась, и охотник остался ни с чем…»
В этом случае воспроизведение первого рассказа оставалось безукоризненным, при воспроизведении второго рассказа в его содержание стали вплетаться элементы первого (галка) и его содержание начало распадаться; при возвращении к первому рассказу следы его оказались заторможенными, и при попытке их воспроизвести в передачу начали вплетаться элементы непосредственных впечатлений; наконец, при попытке выявить следы второго рассказа сюжет оказался полностью разрушенным и в него в порядке реминисценции стали вплетаться элементы прочитанного за несколько дней до этого рассказа «Лев и мышь».
Еще более отчетливо раскрывается картина взаимно тормозящего влияния отдельных смысловых структур у больной Снятк., которая могла без труда непосредственно воспроизвести содержание каждого из двух прочитанных ей рассказов, но при возвращении к предыдущему рассказу избирательное воспроизведение грубо нарушалось. Возникающие в этих условиях контаминации разных смысловых систем отчетливо указывали на упомянутый выше факт уравнения возбудимости следов обеих смысловых систем.
Больная Снятк., 42 года, опухоль третьего желудочка.
Больной читают рассказ «Курица и золотые яйца». Она передает его без особого труда.
Ей читают второй рассказ — «Умная ворона». И этот рассказ воспроизводится ею без труда.
Больной предлагают припомнить содержание первого рассказа. Она отвечает: «Нет, я уже забыла… про кувшин, кажется… и еще про что-то…»
Больной предлагают припомнить содержание второго рассказа. Она начинает неуверенно припоминать его: «…Солнце светило… и падало на кувшин, в котором были золотые яйца… Ворона знала, что в этом кувшине были золотые яйца. Она поставила этот кувшин так, чтобы солнце грело, и яйца поднялись. И тогда их можно было взять…»
Л какой был первый рассказ? «О золотых яйцах тоже… и о кувшине… На кувшин падало солнце и нагревало золотые яйца…» Разве оба рассказа про золотые яйца? «Да, оба…»
Характерным для приведенного протокола является тот факт, что переход к воспроизведению смысловой системы «на следах» встречает значительные трудности, если опыт проводится на фоне закрепленных следов двух смысловых систем. В этом случае элементы одной системы (кувшин) начинают смешиваться с элементами другой смысловой системы (золотые яйца) и избирательное воспроизведение каждой смысловой системы осложняется как контаминацией обеих смысловых систем (в кувшине были золотые яйца), так и вплетением побочных связей (вода расширяется при нагревании), в результате чего и возник причудливый сплав из воспроизведения контаминированного содержания обоих рассказов и вплетения взятого из следов прошлого опыта фактора расширения жидкости (солнце нагрело воду, и яйца поднялись).
Смешение многих смысловых систем при воспроизведении рассказа «по следам», проводимом на фоне взаимного влияния нескольких смысловых систем, возникающее у больной с резким снижением тонуса коры, и ярко выраженное нарушение избирательности связей в мнестических процессах выступают здесь особенно отчетливо.
Аналогичные явления мы могли наблюдать у многих больных этой группы.
Больной Бобр., 38 лет, закрытая, травма черепа с кровоизлиянием в верхние отделы ствола.
Больному читают рассказ «Курица и золотые яйца», который он передает без труда.
Читают второй рассказ — «Глупая собака». Он воспроизводит его следующим образом: «Курица переходила дорогу по мосту. Увидела отражение луны. Думала, что ее можно есть, но в воде ничего не было… Тогда курицу стали давить, пока всю не выдавили… Но тоже ничего не было».
Возможны и еще более яркие ситуации, когда контаминируют сразу три рассказа.
Тот же больной, прослушав рассказы «Муравей и голубка», «Лев и мышь» и «Курица и золотые яйца», передавал последний рассказ следующим образом: «Курица хотела вылезать наверх, но было тяжело (контаминация из первого рассказа) с золотыми яйцами. Лезла, местами останавливалась. Все же вылезла… Муравей помог… Тут же ее сожрать собрался (контаминация из второго рассказа)… Хозяин доволен был».
Аналогичные факты видны и у следующей больной, с той лишь разницей, что утеря селективного воспроизведения отдельных фрагментов оказывается настолько велика, что в передачу рассказа вплетаются элементы ранее запомнившейся фразы и контаминации начинают выступать уже при непосредственном воспроизведении смыслового отрывка.
Больная Бан., 46 лет, большая аденома гипофиза, давящая на ствол и лобные доли мозга.
Больной предлагается запомнить две изолированные фразы: В саду за высоким забором росли яблони и на опушке леса охотник убил волка. Как было показано выше, первая фраза застревает и продолжает инертно воспроизводиться при любых попытках припоминания каждой из двух фраз.
После этого больной предлагают запомнить ряд рассказов.
Больной читают рассказ «Курица и золотые яйца» и предлагают повторить его. Больная повторяет: «Хозяин зарубил яблоню. Оказалось, что у нее золотые яблоки. Она не стала нестись. Так отомстила курица хозяину за то, что она не стала ему нести яблок».
Больной читают рассказ «Галка и голуби». Она воспроизводит его так: «Она не признала их и сказала, что больше не будет прилетать… Она улетела… Прилетела яблоня и начала нестись… Начала нести голубиные яйца… а потом, оказалось, что она не несет голубиных яиц…»
Рассказ читается снова. Больная передает его: «Когда она начала летать, она прилетела в свою галочью семью, ее приняли и начали обижать… и оказались яблони… вот и все!»
Как мы еще увидим при специальном анализе синдромов тяжелых нарушений памяти, такие формы патологической инертности и утери селективности, не компенсируемые смысловой организацией материала, а даже усиливающиеся на «смысловом уровне», могут иметь место при патологическом состоянии верхних отделов ствола (диэнцефальной области) с влиянием процесса на лобные отделы мозга.
Таким образом, приведенный материал показывает, что если непосредственное воспроизведение сложной смысловой структуры у больных с глубокими поражениями мозга и общим снижением тонуса коры может протекать достаточно нормально, то избирательное, воспроизведение смысловых систем как «на следах», так и в осложненных условиях при укреплении следов других систем может грубо нарушаться, приводя не только к взаимному торможению следов, но и к явлениям контаминации.
Характерно, что снижение тонуса коры и повышенная истощаемость больных приводят к тому, что никакое повторное предъявление материала не ведет к улучшению избирательного воспроизведения систем, но лишь углубляет описанные явления контаминации.
Характерно также, что короткие паузы, не заполненные никакой побочной деятельностью, не оказывают заметного влияния на угасание раз запечатленной смысловой структуры и заметные признаки ее распада появляются лишь после значительных интервалов (15—20 мин), о заполненности которых какой-либо побочной (интерферирующей) деятельностью судить трудно.
Обратное влияние оказывает факт наличие побочной (интерферирующей) деятельности. В отличие от больных с парагипофизарными опухолями и стертым амнестическим синдромом, у которых следы организованных смысловых структур были настолько прочными, что не тормозились даже под воздействием интерферирующих факторов, у больных данной группы побочная (интерферирующая) деятельность приводила к отчетливому распаду только что запечатленных осмысленных речевых структур и к явному нарушению избирательного воспроизведения смысловых систем.
При всех этих дефектах, типичных для больных данной группы, для них остаются характерными три черты, которые отчетливо отличают их от тех случаев, когда в патологический процесс включаются и лобные системы, и к рассмотрению которых мы дальше перейдем. У больных описываемой группы всегда сохраняется мнестическая деятельность. Они удерживают задачу воспроизводить и припоминать предъявленное им содержание и не замещают эту деятельность какой-либо побочной, не относящейся к данной мнестической задаче. Все эти больные, как правило, сохраняют схему предложенных им рассказов, и, хотя воспроизведение их часто бывает неполноценным, фрагментарным, сама схема не теряется и соскальзывания на побочные ассоциации, полностью уводящие больного от воспроизведения схемы прочитанного рассказа, не происходит.
Наконец, у всех больных данной группы в той или иной степени сохраняется критическое отношение к своим мнестическим дефектам, и в подавляющем большинстве случаев они, давая ошибочное воспроизведение смысловых отрывков, остаются неуверенными, правильно
ли они решили данную им задачу, а иногда и прямо заявляют, что не могут вспомнить нужное содержание, что «у них в голове путаница», что они «сказали лишнее» и т. п.
Приводим в заключение табл. 28, представляющую в сводном виде результаты данных, которые были получены при исследовании передачи сложных смысловых отрывков больными разбираемой группы.
Все описанные нами черты могут лишь в относительно стертых формах проявляться на первых этапах опыта, но нарастают по мере его продолжения, а при известном истощении больного проявляются во всем их богатстве, отражая черты того «онейроидного сознания», которое является характерным для поражения глубинных систем мозга с их влиянием на нормальную работу медиальных отделов обоих полушарий.
Существенно иную картину можно наблюдать у больных, у которых глубокая внутримозговая опухоль, расположенная по средней линии и сопровождающаяся амнестическим синдромом, распространяется вперед, на переднюю черепную ямку, и таким образом вовлекает в зону поражения и лобные доли мозга, в особенности их медиальные и базальные отделы.
К этим случаям относятся краниофарингеомы, распространяющиеся кпереди, опухоли, расположенные в глубине лобно-височных отделов мозга или растущие из прозрачной перегородки и влияющие как на височные, так и на лобные образования; к этой группе относятся, наконец, и различные варианты нарушения кровообращения в системе передних мозговых артерий (А. Р. Лурия, А. Н. Коновалов, А. Я. Подгорная [1970]), причем в этих последних случаях, включающих в свой состав как патологию образований межуточного мозга, так и патологию лобных долей мозга, последний компонент может выступить с особенной отчетливостью.
Основной синдром нарушений памяти, выступающий в этих случаях, по своему типу может оставаться близким к только что описанному; важнейшее отличие заключается лишь в том, что, хотя общемозговые факторы (гипертензия, дислокация, общее снижение тонуса коры, онейроидное состояние) могут проявляться в меньшей степени, вовлечение в патологический процесс лобных образований приводит к тому, что описанные выше расстройства памяти могут выступать здесь на фоне общих нарушений целенаправленной деятельности, которые существенно мешают выполнению нужных программ.
В тех случаях, когда образования лобных долей (и в первую очередь их медиобазальные структуры) оказываются лишь частично вовлеченными в патологический процесс, эта утеря целенаправленной деятельности может проявляться в том, что при сохранении общей программы воспроизводимого смыслового отрывка больные начинают легко отвлекаться в сторону бесконтрольно всплывающих побочных ассоциаций, однако в конце концов возвращаются к исходной программе.
Когда же поражение лобных долей мозга приобретает более массивный характер, этот распад мнестической деятельности может принимать более грубые формы и больной начинает целиком замещать содержание прочитанного рассказа бесконтрольно всплывающими ассоциациями, так что программа смыслового отрывка полностью распадается и деятельность припоминания требуемого содержания замещается сплошным всплыванием побочных впечатлений и бесконтрольно актуализируемых связей.
Для лучшей иллюстрации этого важного положения остановимся сначала на примере частичного нарушения программы воспроизведения смысловых отрывков у таких больных, чтобы затем перейти к анализу ее полного распада в случае более массивных поражений лобных долей мозга.
Больной Авот., 34 года, краниофарингеома с кистой, распространяющейся на хиазмальную область. Грубый амнестический синдром со спутанностью и расстройством сознания.
В острый период, когда амнестический синдром протекал на фоне выраженной расторможенности больного, бесконтрольное всплывание побочных ассоциаций было особенно резко выражено, замещение данной программы смыслового отрывка бесконтрольно всплывающими связями выступало в особенно грубых формах; в резидуальный период, когда патологические явления в медиобазальных отделах лобных долей мозга отступили на задний план, такое бесконтрольное всплывание побочных ассоциаций стало проявляться только внутри правильно передаваемого рассказа, принимая форму своеобразных «отступлений», после которых больной неизменно возвращался к исходной смысловой программе.
Приведем соответствующие данные.
Больному читается рассказ «Муравей и голубка» и предлагается передать его содержание.
Больной делает это: «В лесу жила-была голубка… и муравей. Оба они почувствовали взаимную симпатию: муравей к голубке, и наоборот. Однажды в лес пришел нахальный охотник с фашистскими взглядами и поймал голубку. И когда он вынимал ее, муравей подкрался, укусил охотника за руку и освободил свою любимую голубку… Нет, я не полностью рассказал… Первое я не мог вспомнить…»
Кроме уже известного нам явления ретроактивного торможения, которое вторая часть смыслового отрывка оказывает на первую, здесь выступают неконтролируемые побочные «дополнения» рассказа («муравей и голубка почувствовали взаимную симпатию», «пришел нахальный охотник с фашистскими взглядами»), которые включаются в передачу рассказа, однако еще не разрушают его смысловую структуру.
В дальнейшем это включение бесконтрольно всплывающих связей начинает проявляться более отчетливо и правильная передача программы рассказа заметно страдает под их влиянием.
Больному читается рассказ «Лев и мышь» и предлагается передать его содержание.
Он начинает передавать его: «Ага!.. Лев и мышь. Значит, в Африке жил хороший, красивый лев и еще — красивая, лучше всех, одна мышка. Но однажды лев поймал эту мышку и хотел ее изжарить на бифштекс. Но мышка его так долго умоляла, что ему это надоело, и он отпустил ее. Потом приехали на самолетах охотники в Африку и увезли льва в Европу… а вместе со львом в Европу поехала и наша знакомая мышь. Но на аэродроме Орли в Париже она незаметно выбралась из самолета и начала самостоятельную жизнь. Она выбежала и пошла гулять по улицам города. И вдруг она видит на улице толпы людей. Она взглянула — и видит: ее знакомый мистер Лев стоит привязанный к колоннам кинотеатра, и толпа . парижан смотрит на него. Ей захотелось освободить льва, но парижане все закричали, и ей не удалось освободить льва… Там кое-что еще было, но, может быть, рассказывать не надо?» А что еще было? «Ну вот, было кое-что, такие мелкие детали, например как лев пошел навестить своего друга в Париже… и еще другие детали, которые не влияли на события…»
Нет, вы рассказали неточно. Передайте содержание рассказа точно. «…Ну вот… как же вам рассказать сокращенно… Значит, дело произошло во Франции, в Париже… Из одного морского городка пришел поезд заграничный… с ним приехали гости, чтобы осматривать французскую столицу… Нет, я слишком свое начинаю…» Расскажите точно, только то, что было в рассказе, без прибавлений! «…Ну вот, из поезда вышла группа моряков и пошла осматривать город. Вместе с моряками приехала черная мышка… и она вдруг увидела огромного льва… Он бросился на нее и слопал… Все это увидели моряки и были очень заинтересованы… Нет, это я уже свое начал рассказывать, без этого я не могу… Они пошли осматривать кладбище Пер-Лашез… и какое-то еще здание…».
Протокол наглядно показывает, что содержание рассказа, которое вначале сохранялось, затем начинает все больше и больше замещаться бесконтрольно всплывающими побочными ассоциациями, пока больной полностью не отвлекается в сторону и не переходит к передаче своей собственной конструкции, которая лишь в конце и частично возвращается к исходной смысловой схеме. Если прибавить, что все это происходит на фоне постоянного ретроактивного торможения предшествующих элементов рассказа, то структура мнестических дефектов становится вполне отчетливой.
Характерно, что настойчивое предложение больному оставаться в пределах прочитанного ему смыслового контекста и не подменять его побочными ассоциациями на короткий срок приводит к нужному эффекту, но стоит предложить больному снова передать содержание рассказа «по следам» (т. е. без повторного прочитывания его), как все описанные дефекты снова всплывают.
Больному снова прочитывается рассказ «Лев и мышь» и предлагается передать его содержание, ничего не прибавляя. Больной говорит: «Не прибавляя… и не убавляя… Это трудно, я не привык рассказывать без моих прибавлений… Ну вот… Лев спал, и мышь вдруг пробежала по его телу… Лев схватил мышку и хотел сожрать ее и уничтожить… Но потом он ее отпустил… На другое утро охотник поймал льва и привязал его к дереву. Но мышь почувствовала сожаление, перегрызла веревку и освободила льва. Вот я пытался передать без украшений».
Мы видим, что в условиях повторного чтения и строгого ограничения, данного в инструкции, передача содержания рассказа становится точнее.
Дело, однако, меняется, если после небольшой паузы больному предлагается воспроизвести рассказ снова, причем рассказ повторно не читается.
Дается пауза в 1 мин. Больной курит, берет карандаш, начинает рисовать лицо.
Расскажите этот рассказ снова. «…Лев очень хорошо заснул… нет, это уже я начал своими словами. Лев улегся спать… и по телу его пробежала мышка… Он проснулся, схватил эту мышку и хотел сожрать… Но мышка его умоляла, чтобы он ее отпустил. Потом охотник поймал льва… и хотел увезти его во Францию… или в Советский Союз… но мышь подкралась и перегрызла веревку… и освободила льва. Раз лев сам не мог перегрызть веревку, а сделала это мышь, я считаю, что лев сам не мог додуматься… вот и все!..»
Дается пауза в 3 мин, после чего больному предлагается вспомнить рассказ, который он только что передавал. Больной говорит: «…Вы знаете.,, вы что-то рассказали… но я не могу вспомнить, о чем идет речь… Обо льве и о чем-то еще… Но о чем… не могу вспомнить!.. Лев и мышь?.. Лев и мышь?.. Но содержание у меня уплыло…» Лев спал… «Ага! По телу его пробежала мышь. Лев пробудился, рассердился и хотел ее убить и закусить ею. Но мышь просила его этого не делать, и она смотрела на него маленькими черными глазками. Назавтра охотник поймал льва и увез его в Европу или в Южную Америку… и привязал к столбу… Но подбежала маленькая мышка… Она подкралась, перегрызла веревку и освободила льва…»
Таким образом, повторное прочтение рассказа и предложение строго придерживаться его содержания привели к нужному результату, хотя после паузы в воспроизведение рассказа «по следам» стали снова вплетаться лишние детали.
Аналогичные данные были получены в одном из дальнейших опытов, который был проведен после операции удаления кисты краниофарингеомы с поднятием лобных долей мозга, т. е. на высоте синдрома.
Больному читается рассказ «Галка и голуби» и предлагается пересказать его. Больной делает это: «Галка хотела хорошо поесть… Она знала, что голубей очень хорошо кормят… Она покрасилась анилиновой краской (смотрит на сотрудницу, ведущую опыт), устроила себе локоны и полетела на хутор в голубятню… Голуби приняли ее… Она дожила до весны, солнышко поднялось выше, наши милые зверюги начали вылетать во двор и выгнали галку в лес… Они поняли, что галка не голубь… А мораль я не понимаю…»
А что случилось с галкой?«…Ей было трудно жить (оглядывается вокруг)… Заболела аппендицитом… и ее оперировал доктор К. Она лежала… Наша птица галка… очень печальная, бледная, а хирург смотрел на нее и почувствовал к ней проявление нежного чувства, и предложил ей стать его женой! Ну, вот… я же все это читал… куда-то она полетела… значит, все эти разные женские штучки… но ее там не приняли, там не любили крикливых… и она осталась между небом и землей…»
Приведенный протокол наглядно показывает, как на высоте синдрома больной, в целом сохраняющий программу прочитанного ему рассказа, легко поддается случайным впечатлениям и начинает вплетать в содержание передаваемого рассказа побочные ассоциации, которые, однако, не мешают ему под конец вернуться к адекватной передаче подлинного окончания рассказа.
Последующее обратное развитие заболевания, наступившее после операции, привело к постепенному смягчению синдрома, состояние лобных долей, вовлеченных в патологический процесс из-за кисты, располагавшейся в хиазмальной области, постепенно нормализовалось, и описанный синдром потерял свою остроту. Однако и на последующих этапах обратного развития заболевания можно было наблюдать, как больной, который стал теперь хорошо удерживать смысловую структуру рассказа, по-прежнему продолжал воспроизводить ее с бесконтрольно возникавшими отклонениями, которые включались по ходу передачи рассказа, принимали характер излишней детализации, но уже не мешали возвращению к исходной программе смыслового отрывка.
Близкие по структуре дефекты памяти можно видеть и в тех случаях, когда опухоль сама располагается далеко от лобных долей мозга, но общемозговая реакция (токсический эффект опухоли, изменения гемо- и ликвородинамики) ведет к тому, что патологический процесс выходит далеко за пределы очага. И здесь мы можем наблюдать уже нам знакомый эффект: передача общей схемы смыслового отрывка сохранна, несмотря на ряд подобных отвлечений и отходов в сторону, от которых больной не может удержаться.
Приведем пример такого наблюдения.
Больной Черн., 64 года, удаление внутримозговой опухоли стенки правого бокового желудочка в районе треугольника. Отчетливый корсаковский синдром с явлениями спутанности.
Больному читается рассказ «Курица и золотые яйца» и предлагается сразу же передать его. Он делает это адекватно, но с небольшими побочными дополнениями: «У одного хозяина — плохого колхозника и неплохого частника — была курица, которая несла золотые яички; потребовал он, чтобы она родила сразу чудесных золотых куриц… и вот он ее тяпнул — и никакого результата не получил…» Мораль рассказа выводится легко.
Больному читается рассказ «Галка и голуби». Он начинает передавать его: «В один галчатник пробралась черная ворона; небольшая разница, и поэтому она сошла за голубя… Ей захотелось помочь людям и попасть в число полезных птиц… Вот она увидела, что голубей подкармливают жирным зерном и не надо выкапывать его из-под навоза… Она решила поселиться у них и питаться вместе с ними… Она поскакала к хозяину, он вымазал ее голову известкой, и она полетела так к голубям… Но оказалось, что он покрасил ее плохо — там были оттенки не белые, а какие-то полоски… Голуби ее приняли, как принимают у нас, со всеми почестями; но вот они разглядели эти полосы и увидели, что она не голубь. Поэтому они посовещались. Значит, ее выгнать! Не знаю, предварительно пролетев или просто увидели черный цвет во время пиршества. Несчастная ворона полетела к своим, но из-за этой полосатой окраски вороны ее не узнали и не приняли к себе на жительство.,.» Мораль рассказа также выводится правильно.
Аналогичные факты наблюдаются при вторичном прочтении одного из этих рассказов.
Больному снова читается рассказ «Курица и золотые яйца» и предлагается передать его точно, без прибавлений чего-либо постороннего.
Больной начинает передавать рассказ: «У одного деревенского хозяина в деревне, где большинство жителей было настроено так, чтобы побольше иметь за работу, такие маленькие собственники или стремящиеся к увеличению своей личной собственности, во всяком случае — люди с неправильными или мещанскими индивидуальными уклонами… вот так, один у другого покупал этих кур, стремился приобрести кур, которые, с одной стороны, при меньшем количестве зерна больше давали бы яиц, если соседская дает два яйца, эта пускай дает три яйца, климатические условия одни и те же, территория большая… Купил, посадил в сарайчик свой… ну, кормить начал регулярно, и то есть ведь без этого он и четверти яйца не получил в доход… она и начала нести ему каждое утро или в ночь по маленькому яйцу, а курица была сама по себе невеличка… и у соседа он увидел тоже яички, но яички в 1,5 или 1,75 раза больше… Тоже захотел… Вот он и говорит: «С одного яичка можно иметь 1,5 скорлупы золота, а может быть и две скорлупы. Есть доход. Очевидно, у этой курицы в желудке зародыши были крупные, которые потом вырастают в яйца столь хорошей величины,— и тюкнул ее топором. «Вот тебе,— говорит,— суп, а теперь режь и вынимай яйца и считай и прячь, чтобы кто-нибудь не взял…» Зарезали, башку ее оторвали, вынули яйца, они все оказались обычными, куриными. Мораль: когда что-нибудь дает тебе доход, и приличный, не поступай так варварски в поисках другого, которого, как ты видишь, и не оказалось…»
Несмотря на массу отвлечений, мораль рассказа передается верно.
То же самое обнаруживается при повторном предъявлении второго рассказа.
Больному снова читается рассказ «Галка и голуби». Он снова предупреждается о необходимости точной передачи рассказа.
Больной начинает воспроизводить рассказ: «В одной из усадеб по улице стояли ветлы; там жили галки, а во дворе у мальчишки, а может быть, и у взрослых были поставлены голубятни, в которых они выводили голубей, возможно, часть этих голубей были еще дикими, так как еще не успели превратиться в домашних… И вот галки этой усадьбы, видя, как белых голубей принимают в голубятню, дают чистой водички, кормят отборным зерном, каким мальчишки кормят… отобрать они, конечно, могли и хорошую пшеницу… и когда кормили, они, конечно, не считали зернышки: насыпят и лопай, сколько тебе влезет… Те галки, которые видели, как откармливают голубей, решили тоже улучшить свое питание… и покрасились в белый цвет… Рядом была кузница, в кузнице был плотник… в плотнике был этот… маляр, и они попросили, и он их покрасил белой масляной краской… с тем чтобы сойти за голубей… Они влетели туда, показывая свой белый цвет, и ничего не получили… Очевидно, мальчишки или взрослый хозяин, который подкармливал голубей, умел отличать натуральный цвет белого голубя… который рук не пачкал и был приятен, если его подержать и погладить… его даже в головку поцеловать можно, не тошно… а этот прилетел какой-то серый, ноги красные, за ушами желто, а сам весь белый… и еще как возьмешь его — и он не отлипнет, то есть совершенно не то, что естественный белый цвет маленького хорошего голубя… ну и повыбросили его сквозь слуховое окошко… туда, мол, лети к своим…» А свои? «Он полетел к своим, но они не приняли, потому что из чужого рода-племени». А мораль какая? «Не занимайся перекрашиванием, переделкой своей физиономии, своих костюмов».
Положение значительно усложняется, если больному предлагается воспроизводить содержание рассказа не сразу же после его прочтения, а после того, как ему был прочитан другой рассказ.
В этих условиях, требующих торможения свежих следов только что прочитанного рассказа и активного возвращения к следам ранее прочитанного, нарушение избирательного воспроизведения следов выступает с особенной отчетливостью и вместо соскальзывания на побочные детали при сохранении общей смысловой схемы рассказа больной начинает беспомощно перебирать все бесконтрольно всплывающие у него побочные связи.
После того как больному был сначала прочитан рассказ «Курица и золотые яйца», а затем рассказ «Галка и голуби», ему предлагается припомнить содержание первого рассказа. Он смотрит по сторонам и говорит: «Это насчет стенных часов или насчет Демьяна Бедного, Луначарского?.. Нет, это я придумал… Значит, висели часы, они шли точно, останавливались… Вот их пустили…» А вы не приукрашиваете? «Может быть…» А что было в рассказе на самом деле? «Ну вот на самом деле они не могли пойти сами по себе…» Ну, и что же случилось? «Их пустили в ход, они пошли и пошли…» А про курицу не было рассказа? «Что-то не помню… у меня память не такая, чтобы точь-в-точь, а память с этим… с поиском содержания и обязательно чтобы к этому выводу подвести… рассказчика, которого я передаю смысл, чтобы рассказчика к этому содержанию подвести. А если рассказчик мне будет говорить то, что по содержанию не заслуживает особого внимания передачи, я передам отдельную фразу и слова, а уж концовку передам, как я ее понимаю…»
Через несколько дней опыт повторяется с двумя другими рассказами, и та же картина повторяется с той же отчетливостью.
Больному читается рассказ «Глупая собака». Он передает его, вплетая элементы фраз, подлежавших запоминанию в предшествующем опыте, и побочные ассоциации. «Собака бежала по забору (из фразы «В саду за высоким забором росли яблони»), а внизу в реке она увидела отражение луны. Вообразила она, что это кусок хорошего сыра; она прыгнула… эта собака… это была, конечно, не кошка… замочилась… и больше ничего…»
Ему читается рассказ «Лев и мышь» и предлагается передать его точно. Он начинает делать это, также вплетая побочные связи: «…По опушке леса (из фразы «На опушке леса охотник убил волка»)… мышь бежала… Поперек или вдоль?.. Лежал лев; ей нужно было через него перемахнуть, чтобы уйти дальше от котов или от кошки (привычная ассоциация: мышь — кошка), не знаю, от кого… В это время.., когда она бежала по мышиному хвосту… он схватил ее и зажал в челюсти. Но так как это было недалеко от львиной морды, она сумела объясниться с ним; лев услышал ее, и она уговорила, что в дальнейшем она больше принесет ему пользы, чем такой маленький кусочек мяса, где хвост и кости и больше нет ничего… Мышь (вместо «лев») так и сделал. Послушал благоразумной просьбы и отпустил. Вот… сидели на полянке охотники, которые пили чай с этим… вареньем (возможно, ассоциации от «Охотников на привале»). Мазали, очевидно, вареньем большие куски… и лев, схватив один или два куска… немножко запутался в этих кусках (реакция на то, что сам больной запутался в передаче рассказа)… Немножко замазался, так что рот как следует не раскрывает… Мыши тогда, чувствуя благодарность ко льву, который только что освободил их от гибели верной, взяли и помогли льву освободиться от вязкого куска хлеба (персеверации на тему «Охотники на привале»)… толи облизали, то ли обгрызли… Лев освободился…» Мораль рассказа («За добро плати добром») выводится правильно.
Возвращение к содержанию первого рассказа оказывается невозможным, как и в описанных выше случаях: в ответ на предложение припомнить содержание первого рассказа больной снова начинает передавать бессвязные впечатления от окружающей обстановки и дает ряд побочных ассоциаций, не связанных с сюжетом прочитанного рассказа.
Приведенные выдержки из протокола полностью воспроизводят уже знакомые нам черты.
Начиная передавать только что прочитанный рассказ, больной не может удержаться, чтобы не соскальзывать на бесконтрольно всплывающие у него ассоциации, чувствуя, что он «приукрашивает» рассказ и выходит за пределы программы, будучи не в состоянии блокировать эти побочные связи, следы которых оказываются по их возбудимости уравненными со следами только что прочитанного рассказа. Характерным, однако, остается тот факт, что больной, все время отвлекаясь, все же каждый раз возвращается к основной смысловой схеме рассказа и, несмотря на эти многочисленные отвлечения, не только заканчивает воспроизведение заданной программы, но и выводит заключенную в отрывке мораль.
Иная картина получается, если больному предлагается воспроизвести содержание ранее прочитанного рассказа «по следам», как это имеет место в опыте с припоминанием содержания первого рассказа после передачи второго. В этом случае обнаруживается, что следы первой смысловой системы либо сохраняются лишь частично и смешиваются (контаминируют) со следами второй системы («что-то было насчет курицы… как подкрасить птицу, чтобы она сошла…»), либо полностью тормозятся и больной начинает заменять их побочными впечатлениями и ассоциациями («стенные часы.., их пустили в ход… басня …Демьян Бедный… Луначарский…»). Мнестическая задача исчезает, а деятельность припоминания нужного содержания полностью замещается цепью бесконтрольно всплывающих ассоциаций.
Характерно, что при воспроизведении больной частично сохраняет сознание неадекватности выполнения нужной задачи, теряя это сознание лишь при воспроизведении заданного рассказа «на следах».
Если в первом случае больной, воспроизводящий содержание смыслового отрывка по свежим следам, соскальзывая на побочные ассоциации, через некоторое время (самостоятельно или под влиянием дополнительного вопроса) снова возвращался к исходному содержанию, то во втором случае на фоне угасших следов или под тормозящим влиянием интерферирующих факторов такое возвращение к исходной теме отрывка становилось невозможным и больной полностью подпадал под влияние бесконтрольно всплывающих побочных ассоциаций.
Описанный только что синдром со всей отчетливостью выступает у больных с расстройствами кровообращения в системе передней соединительной — передних мозговых артерий, при которых разрыв аневризмы передней соединительной артерии, сопровождающийся кровоизлияниями, а в ряде случаев и спазмом передних мозговых артерий, в остром или послеоперационном состоянии может привести к подобным же расстройствам.
В отличие от случаев, при которых сохранное коллатериальное кровообращение достаточно хорошо компенсирует основной патологический процесс и остаются лишь стертые дефекты мнестической деятельности, в упомянутых только что острых случаях, когда патологический процесс вовлекает как ядра зрительного бугра, так и медиальные отделы лобных долей мозга, расстройства памяти описанного типа начинают выступать со всей отчетливостью. Своеобразие этого синдрома заключается лишь в том, что массивное вовлечение в патологический процесс лобных долей мозга приводит к тому, что программа данного смыслового отрывка, легко воспроизводимая непосредственно после его прочтения, начинает полностью нарушаться под влиянием введения второй однородной мнестической деятельности (воспроизведение второго аналогичного рассказа) или при переходе от простых смысловых отрывков к сложно построенным и включающим в свой состав два развернутых смысловых концентра. В этих случаях ни о каком удержании общей схемы отрывка говорить уже не приходится и место временных отвлечений возникающими побочными связями с последующим возвращением к основной программе занимает ее полный распад с заменой целенаправленной мнестической деятельности рядом бесконтрольно всплывающих связей.
Мы не будем останавливаться на всем полученном нами материале. Он составляет содержание специальной публикации (А. Р. Лурия, А. Н. Коновалова, А. Я. Подгорная [1970]), и приведем только два типичных примера, иллюстрирующих эту форму распада следов системы смысловых связей.
Больная Баш., 38 лет, аневризма передней соединительной артерии с субарахноидальным и паренхиматозным кровоизлиянием и спазмом сосудов. Грубый корсаковский синдром со спутанностью.
Больной читают рассказ «Курица и золотые яйца». Она передает этот рассказ адекватно и без труда выводит его мораль.
Больной прочитывают рассказ «Муравей и голубка». Она правильно схватывает его мораль («Всегда протягивай руку ближнему»), но при его передаче появляются контаминации и уже знакомые нам соскальзывания в сторону бесконтрольно всплывающих ассоциаций: «Сидел муравей на ветке… там ползала голубка… Муравью очень захотелось познакомиться с голубкой… ой, я не могу… ну, вот… Они познакомились… и в самый нужный момент, когда муравью нужно было спасаться… охотник хотел поймать муравья… и голубка тут как тут… укусила охотника за руку…» и т. д.
Контаминации отдельных смысловых частей отрывка начинают приводить к распаду всей программы. Этот распад еще более углубляется при попытке восстановить содержание ранее прочитанных рассказов. К явлениям контаминации присоединяется всплывание побочных ассоциаций, мнестическая деятельность распадается, и припоминание содержания ранее прочитанных рассказов становится полностью невозможным.
Какие рассказы я читал вам перед этим? «Перед этим… был рассказ… «Бедная мать»… Это… стихотворение Багрицкого… Нет, не помню!.. Напомните мне хоть одно слово…» Ну вот, был рассказ про галку? «Про галку… как она захотела хорошо одеваться… оделась в белое платье, а голуби ее не признали… Она вышла оттуда и крикнула «карр!..». А перед этим какие были рассказы? «Много было в конвертах рассказов…» Какой был первый? «Галка!» А второй? «Мальчик… муравей и мальчик…» Расскажите его. «Медведь и мальчик… муравей и мальчик.., муравей и мальчик… нет, не знаю, с чего начать… Жил-был мальчик… и жил муравей… Они познакомились и стали дружить… Нет, вы рано начали эти уроки, после они были бы более эффективны…»
Больной после паузы в 10 мин предлагают припомнить содержание ранее читавшихся рассказов.
«Вот… рассказ про муравья… про белого кота… про белого котенка… про черного котенка… про Ивана Яковлевича… Про муравья и голубку… Вот я попробую его рассказать… Муравей и голубка (смотрит на бутылку, стоящую на столе)… Мадера… вот я вижу бутылку и повторяю то, что я это вижу… Что сказал Чехов о вине? Это «in vino veritas!» Нет, вы перескажите рассказ! «Ну, вот… муравей и голубка… Когда милиционер… нет, когда охотник увидел милиционера… нет…»
Расскажите точнее про муравья и голубку. «Про муравья и голубку… Голубка плыла… а муравей сидел на берегу… и муравей просил помочь… он подал лапы… а голубка… взяла и откусила лапы у муравья…»
Легко видеть, как воспроизведение рассказа «по следам» сначала осложняется контаминацией его частей, а затем полностью срывается всплыванием побочных ассоциаций, которые приводят к тому, что всякая произвольная мнестическая деятельность фактически прекращается и уступает место не направленной какой-либо задачей цепи случайного всплывания следов.
Аналогичные факты дает на высоте заболевания и другой больной этой же группы.
Больной Ив., 35 лет, разрыв аневризмы передней соединительной артерии с субарахноидальным и паренхиматозным кровоизлиянием в медиобазальные отделы лобной области и спазмом сифона левой внутренней сонной и передних мозговых артерий. Корсаковский синдром со спутанностью.
Больному читается рассказ «Курица и золотые яйца». Он правильно передает его и легко выводит мораль.
Больному читается второй рассказ — «Галка и голуби». И этот рассказ он передает правильно, легко выводя его мораль. Какой рассказ вам читали перед этим? «…Про машину, на которой ехал медведь…» Расскажите точнее. «Ну вот… ехали по дороге… а под машиной… дальше по дороге… недалеко от дома… был замурован золотой слиток (фрагмент из первого рассказа). Ну, вот… голубь с медведем… ехали по лесу… они учуяли запах галки (фрагмент из второго рассказа), а волки… там были перипетии разные… нет… немного забыл…» К был рассказ про курицу? «Был». Расскажите, что там было. «Шла курица… сейчас скажу… не то с волком, не то с медведем… не то еще с каким-то животным… и шли они по лесу…» Что же было дальше? «Дальше… вот одно место переходное, а я забыл… они попали к волку… нет, не к волку…» А при чем тут были золотые яйца? «У курицы… у нее доходчивы были золотые яйца…» и т. д.
Если содержание каждого смыслового отрывка передается без всяких трудностей, то избирательное припоминание содержания первого рассказа после прочтения второго оказывается полностью недоступным, причем в отличие от больных, материалы которых мы приводили в предыдущем разделе, больной Ив. не отказывается от его воспроизведения, не указывает, что он забыл его содержание, и начинает идти по пути конфабуляций, в которые вплетаются как элементы первого и второго рассказов, так и посторонние элементы, в результате чего смысловая структура рассказа оказывается полностью распавшейся.
Еще более грубые деформации смысловой структуры рассказа с полным выходом за пределы данной программы обнаруживаются у этого же больного при попытках воспроизвести рассказ, имеющий два развернутых смысловых концентра.
Больной Ив., 35 лет, разрыв аневризмы передней соединительной артерии. Читается рассказ «Муравей и голубка». Сразу после его прочтения больной замечает: «Вы мне много рассказывали… Я не могу все суммировать…» Про что же был рассказ? «Про муравья и голубку». Расскажите. «Не знаю, с чего начать, так много…» Муравей спустился к ручью… «И не один… а две штуки… один кубарем, другой потихоньку… который кубарем (смотрит на свои пальцы)… разбил себе пальцы… и в домике его положили на кровать… и охотник… побежал в лес… к ручью… за водой… В это время… пришли… два медведя… не один, а два… и тоже захотели в этой берлоге уснуть… В общем… они не поделили ее… эту берлогу… и этот воробей… стукнул белого медведя.. » Что было дальше? «Как же они очутились в одной доме?.. Я не пойму…» Кто именно? «Два мальчика… воробей… и медведь…» Вы точно передали рассказ? «Вы мне расскажите еще раз, чтобы я со стороны услышал…»
Рассказ прочитывается еще раз. «…Ага… значит… око за око, зуб за зуб!» Расскажите подробно. «Сейчас… сейчас вспомню… В лесу… застрял… Ну, как его назвать? Сейчас вспомню, как его называют…» Вы про кого рассказываете? «Про злых и добрых… вот сейчас вспомню… ну… про лошадь!..» И еще? «Про зайца». Что же с ними случилось? «Побежали зайцы… Я сейчас вам расскажу… медведь… и заяц… и лошадь».
Третье прочтение рассказа также не приводит к нужным результатам.
Приводимые данные подтверждают, что схема нарушения мнестических процессов оказывается здесь такой же, как и в предшествовавшем случае. Больной с поражением медиобазальных отделов обеих лобных долей и глубоких структур мозга по средней линии с тяжелым корсаковским синдромом без труда может воспроизводить короткие рассказы и улавливать их общий смысл; однако стоило перейти к припоминанию содержания первого рассказа после того, как был прочитан второй, или дать больному второй рассказ с двумя взаимно интерферирующими развернутыми смысловыми концентрами, как картина радикально менялась и больной начинал контаминировать элементы обоих рассказов, легко подпадая под влияние побочных ассоциаций, и избирательное воспроизведение нужной смысловой системы заменялось конфабуляциями. Характерно, что это имело место даже в тех случаях, когда больной сразу схватывал смысловую схему сложного рассказа («око за око, зуб за зуб»), однако попытки передать его развернутое содержание сразу же приводили к соскальзыванию на побочные связи (охотник — лес — медведь—лошадь) или вплетению непосредственных впечатлений; направленная мнестическая деятельность замещалась цепью бесконтрольных ассоциаций, и смысловая программа полностью разрушалась.
Подобную картину мы могли наблюдать в подавляющем числе наших наблюдений над остро протекающими случаями разрыва аневризмы передней соединительной артерии, сопровождающимися спазмом передних мозговых артерий и вызывавшими отчетливый корсаковский синдром. Вовлечение в процесс наряду с глубокими образованиями межуточного мозга медиальных отделов лобных долей приводило к тому, что контролируемая избирательная мнестическая деятельность легко заменялась здесь вплетением бесконтрольно всплывающих связей, и даже четкая смысловая структура, которая в описанных ранее случаях компенсировала мнестические дефекты, оказывалась не в состоянии противостоять этой утере избирательно направленного характера деятельности.
Общее смысловое звено, имеющееся в обоих отрывках, приводит к тому, что связи первого отрывка теряют свою самостоятельность, «замкнутая система» превращается в «открытую систему» и всплывающие контаминации, а затем и побочные, бесконтрольно всплывающие ассоциации приводят к полному распаду воспроизводимой смысловой системы.
Описанные только что изменения мнестических процессов подводят нас вплотную к синдрому нарушений памяти, который возникает при массивных поражениях лобных долей мозга, особенно если поражения префронтальной области протекают на фоне выраженных общемозговых реакций, как это, например, имеет место при массивных опухолях этой области или при столь же массивных травмах лобной области.
Существенным для такого синдрома, как известно, является тот факт, что все нарушения психической деятельности (в том числе и мнестических процессов) протекают на фоне выраженной инактивности больных; поэтому понятно, что коррекции дефектов, которые обнаруживаются при других поражениях, здесь могут отпадать и расстройства мнестических процессов проявляются в особенно выраженной форме.
Едва ли не наиболее характерным признаком этих дефектов является то, что целенаправленная мнестическая деятельность страдает здесь особенно резко и попытка перевести ее на более высокий уровень смысловой организации запоминаемых структур не приводит ни к каким результатам. Больные легко удерживают тот объем материала, который доступен непосредственному запечатлению, достигаемому без каких-либо специальных усилий, но если этот объем выходит за такие пределы, сразу же начинают замещать избирательное припоминание предложенного материала бесконтрольно всплывающими ассоциациями, которые они даже не пытаются корригировать. Вот почему нарушения активной и избирательной мнестической деятельности очень быстро приводят здесь к полному распаду удержания программы, часто замещающейся побочными ассоциациями или признаками грубо выраженной инертности нервных процессов. Именно этот факт, признаки которого мы встречали при рассмотрении случаев, когда патологический процесс распространялся только на медиальные и базальные отделы лобных долей мозга, здесь проявляется в полном и развернутом виде и начинает постепенно сходить на нет лишь при обратном развитии синдрома (после удаления опухоли или на последующих ступенях обратного развития травматической болезни).
Остановимся только на одном примере воспроизведения сложных смысловых структур у больного с массивным поражением лобных долей мозга, протекающим на фоне общемозговых нарушений и сопровождающимся грубо выраженным корсаковским синдромом.
Больной Корк., 24 года, массивная травма лобной области с переломом лобной кости и дальнейшей атрофией вещества префронтальных отделов мозга. Грубый корсаковский синдром.
Через месяц после травмы и длительного периода бессознательного состояния, сменившегося состоянием инактивности и спутанности, больному читается рассказ «Курица и золотые яйца». Больной начинает правильно воспроизводить его, но затем сразу же подпадает под влияние бесконтрольно всплывающих ассоциаций, и подлинное припоминание содержания рассказа замещается вплетением ненаправленных связей, которые больной не может затормозить.
«…Вот… хозяин убил ее… а внутри у нее оказалось очень мало золота (эхолалическое воспроизведение конца рассказа). Он думал, наверное, что она, как все, имеет столько золота внутри…» Вы кончили? «Нет, скоро кончаю… внутри нее… вернее, кажется, получилось, что не нашли золота внутри столько, сколько нужно было (пауза)… Вот пошли они и стали исследовать эти места… и вот… при исследовании этих мест… они обнаружили… что это место, значит… не полностью открывается. Вот они бросили это место… и стали искать новое место (начинается соскальзывание в побочные ассоциации)… Вот… при обыске… то есть при розыске… нового места… они, значит… повергли старое место… в уныние… то есть, иначе говоря, обнаружили, что это место очень плохо закрывается… Обнаружив это место… они… то есть эти охотники… найдя, что это место плохо закрывается… между прочим… недалеко от этого места… сейчас скажу номер столовой… тридцать… сейчас скажу номер столовой… тридцать первой, по-моему, столовой… вот… не найдя там никакого номера… они, значит… бросили это место… сели на ишачков и были таковы!..» Вы уже кончили? «Да, кончаю… Видя, значит, что это место заканчивается (персеверация) и там нет ничего хорошего… значит, эти розыски (смотрит на магнитофон)… подходят к этим магнитофонам… раз-раз… посмотрели, нет ничего нового… этот маг включается, и остальное записывается, то, что там кружится… так… и что же они записывают?.. Гм… то, что выдала эта новая шайка… то есть лейка… ну вот, эти цифры накручиваются… 0,2… 0,2… 0,3… там 0… Вот оказалось, что записаны эти цифры, и, значит… оказалось их не очень много… они поэтому были записаны, все остальные цифры… и их тоже оказалось не очень много… Были записаны и остальные цифры… вот и всего, значит… было записано пять-шесть знаков…» Вы уже кончили? «Нет, скоро кончаю… Вот эти цифры… оказалось пять-шесть записано… точнее-то вам сказать… Когда они сели и поехали… подъезжает, значит (дальнейшие бесконтрольные ассоциации)… ну, по Лефортовскому валу… вернее, площадь, Лефортовский вал, так… семь дробь шесть… это и будет Лефортовский вал… садитесь на пятый трамвай… доезжаете до площади, пересаживаетесь на трамвай…
сейчас скажу… сейчас скажу… сейчас…» Вы уже кончили? «Сейчас кончаю, подождите одну минутку… Там ничего не оказалось, значит… доезжаю до площади… сажусь на пятый… или… честно говоря… не буду врать… и в…сажусь на пятый трамвай, доезжаю до площади… садитесь на трамвайчик (сплошные персеверации)». Вы уже кончили? «Скоро кончаю… пересаживаетесь на трамвайчик… будет трамвайчик… сейчас скажу, какой… сейчас вспомню, чтобы не соврать-то…» и т. д.
Структура приведенного нарушения отличается от той, которая была характерна для приведенных выше случаев, где общая смысловая схема отрывка сохранялась и ее воспроизведение нарушалось только бесконтрольно всплывающими побочными ассоциациями, возникновение которых больной не мог задержать, но после которых он снова возвращался к основному сюжету. В приводимом сейчас случае массивного «лобного синдрома» дело обстоит совсем иначе. Больной начинает передачу рассказа, схватывает его основное звено («безуспешный поиск») и продолжает пассивно «развивать» эту тему, с одной стороны, инертно повторяя ее («поиск» — «розыск» — «открывать» — «закрывать» — «искать новое место» и т. д.), а с другой, сразу же теряя направленный характер мнестической деятельности и подпадая под власть бесконтрольно всплывающих ассоциаций, которые все больше и больше уводят его в сторону («поиск» — «розыск» — «столовая» — «трамвай» и т. д.), причем на последнем этапе передачи рассказа указанное выше явление патологической инертности становится настолько выраженным, что все воспроизведение сюжета заменяется многократным возвращением к одному и тому же фрагменту: «сели на трамвайчик… пересаживаемся на трамвайчик» и т. д.
Показательным является и тот факт, что патологическая инертность, выступающая как характерная черта у этого больного, проявляется здесь не в одной, а в двух основных формах: с одной стороны, в виде уже упомянутой инертности одних и тех же персеверирующих ассоциаций (что еще более резко выступает при передаче других рассказов), а с другой — в инертности раз начавшегося процесса «передачи рассказа», который больной не может остановить (неизменно отвечая на вопрос, кончил ли он, репликой «скоро кончаю»).
Появившийся в результате распада мнестической деятельности больного, (легкой утери ее связи с исходным мотивом и с предложенной задачей), грубый распад программы воспроизводимого содержания является основной чертой патологии удержания организованных смысловых структур у больных с массивным поражением лобных долей мозга.
Возникает естественный вопрос: можно ли в описанный период заболевания настолько организовать мнестическую деятельность больных этой группы, чтобы сделать их способными не соскальзывать с заданной им программы и блокировать бесконтрольно всплывающие ассоциации?
Для выяснения этого был проведен опыт с многократным прочтением подлежащего пересказу отрывка с настойчивыми предложениями передавать его содержание точно, не отклоняясь в сторону.
Наблюдения показывают, что в этот (острый) период заболевания подобные попытки не приводят к сколько-нибудь успешному результату.
Больному читается рассказ «Галка и голуби» и предлагается точно передать его содержание. Больной начинает делать это, но очень скоро теряет заданную программу и соскальзывает на цепь персевераций и бесконтрольно всплывающих ассоциаций.
«Галка… значит… вернее… голубь… научилась разговаривать по-голубячьи, прилетела и говорит своим голубям, что она научилась говорить по-галочьи, и прилетела к ним… и говорит, что она может говорить по-галочьи… Начала говорить, туда-сюда… Проходит некоторое время, и галка, значит, спрашивает у галки: «Где ты научилась так разговаривать, где ты смогла провернуть это дело?» Передавайте рассказ точно. «…Вот, я точно передаю… Галка спрашивает: «Где ты научилась разговаривать», туда-сюда… но у галки спрашивают: «Сколько времени ты можешь разговаривать…» А галка говорит, что она может говорить… час, два… три (проекция ситуации собственного разговора)… Проходит год, два, три… галка уже истощается, не знает, что сказать дальше (снова проекция собственной ситуации)… Проходит год, два, три… и у галки запас слов на исходе…»
Рассказ прочитывается снова. Больному предлагается передать его совершенно точно…
«Галка перекрасилась и залетела в голубятню… Голуби подумали сначала, галка как галка… Что, значит, это галка… и разрешили ей свободно летать… полетать немного там, в своем месте… Галка вылетает… полетав немного вокруг своего дома, галка, значит… садится в свое гнездо. Дальше в чем дело? Голубям это неясно (снова проекция в рассказ собственного состояния)… Полетав так немного вокруг своего дома, галка, значит (смотрит на медсестру)… эта девочка… садится… вернее, взлетает… а садится рядом со своим гнездом…» Какая девочка? «Никакая не девочка!..» Вы передавайте рассказ точно! «Я и передаю точно, как было… Ну, вот… галка не оказалась там, где она должна была бы быть… Проходит некоторое время… ну, наверное, минут 15, что ли… галка, значит, влетает в свое купе… вокруг этого тамбура… ну, рядом со своим вагоном… Проходит некоторое время—доступ галке закрыт… Что же делать? Воробьям, значит, хода нет — ни туда ни сюда… вот они и не пропускают никого — ни туда ни обратно… Проходит некоторое время — и галку начинают понемногу выпускать…» Вы точно передаете рассказ, ничего не прибавляете? Я ведь просил вас передать рассказ совершенно точно! «Я и говорю то, что вы мне говорили… Галка влетает в голубятню, летает вокруг своего гнезда… там у нее уже птенец!.. И с птенцом она улетает в свое гнездо… Проходит некоторое время, галку, значит, останавливают и делают ей замечание: «Почему ты не летаешь и не так себя ведешь?.. Что с тобой случилось? Какая причина появления такого состояния?» Галка молчит, не знает, что ей сказать (снова проекция в рассказ своего состояния)…» Вы кончили? «Нет, скоро кончаю… Вот проходит некоторое время, у галки состояние нисколько не понижается… Проходит минут 10—15 — у галки состояние повышено… проходит минут 10 — у нее состояние не понижается… Проходит минут 10—15 — у галки состояние повышается…» и т. д. Попытки дальнейшего повторения рассказа не приводят ни к какому эффекту.
Все попытки добиться от больного точной передачи рассказа не приводят ни к какому результату, и начавшийся процесс воспроизведения данного сюжета очень быстро заменяется либо инертным повторением раз возникших стереотипов, утрачивающих какую бы то ни было связь с исходной программой, либо вплетением в содержание рассказа оценки собственного состояния больного («голубям это неясно», «галка начинает истощаться…», «состояние галки понижается и повышается…», «галке нечего сказать» и т. п.).
Характерно, однако, что следы прочитанного рассказа вовсе не оказываются исчезнувшими и что трудности заключаются лишь в том, чтобы передать его содержание в активном процессе самостоятельного припоминания сюжета.
Это доказывается тем, что если предложить больному ряд последовательных вопросов, устранив таким образом необходимость самостоятельно в связной речи воспроизвести содержание рассказа, то обнаруживается, что следы сюжета полностью сохранились и что нарушение передачи рассказа носит чисто нейродинамический характер и связано не столько с нарушением мнестических процессов, сколько с нарушением организации самой деятельности больного.
Вот выдержка из продолжения этого опыта.
О чем галка услыхала? «Что она услыхала… что голубей хорошо кормят…» Что она сделала? «Она перекрасилась и прилетела к голубям…» Что голуби сделали? «Они, собственно, ничего не сделали…» Как галка закричала? «По-галочьи…» Что же голуби узнали? «Что галка есть галка, вымышленное лицо…» Что они сделали после этого? «Они не разрешили кричать галке, а дальше дело пошло к тому, что галке этой было распоряжение, они ее выгнали…» Куда она вернулась? «Она вернулась домой». А что там галки сделали? «Сейчас… сейчас скажу… пожалуй, там галку-то и не приняли…»
Характерно, что вторичная попытка добиться от больного самостоятельной связной передачи рассказа снова не приводит к нужному эффекту, и, успешно воспроизведя содержание рассказа по отдельным вопросам, он, начиная самостоятельно передавать этот рассказ, сразу же теряет его программу и снова соскальзывает на побочные ассоциации («у галки появились птенцы», «она летала с этими птенцами», «она стала забывать о птенце» и т. п.), и нужная программа снова оказывается полностью распавшейся. Описанные явления глубокого распада системы смысловых связей при самостоятельной передаче сюжета оказались не только центральным, но и наиболее стойким явлением всего синдрома, выступившего у этого больного; его можно было наблюдать еще через три-четыре месяца после травмы, и лишь через четыре-пять месяцев он начинал исчезать и содержание прочитанного рассказа стало непосредственно воспроизводиться без побочных включений. Однако стоило перейти к воспроизведению этого же рассказа «на следах», как вся описанная картина невозможности удержаться в пределах данного сюжета и легкого соскальзывания на побочные связи проявлялась со всей отчетливостью.
Приводим пример, иллюстрирующий эту стадию обратного развития заболевания.
Через Два месяца после описанного опыта этому же больному читается рассказ «Глупая собака». Теперь он передает его правильно и так же правильно выводит заключенную в рассказе мораль.
Назавтра больному предлагается воспроизвести содержание прочитанного накануне рассказа.
Больной начинает делать это, сначала полностью воспроизводя его содержание, а затем соскальзывает на серию дополнительных связей, которые он не задерживает, а под конец включает ряд инертно воспроизводившихся в прежних пересказах ассоциаций. «Вот… глупая собака… Собака шла ночью через ручей, увидела свое отражение, подумала, что это сыр, и прыгнула в воду… Там сыра не было, это было ее изображение, и она промокла. Пришла она домой, увидела •свою псарню… в общем, весь свой дом… Вот она подумала, что зря прыгнула в воду, зря только промокла и никакого толка не было… вот за ночь она, конечно, высохла… и была просушена и возвращена к себе домой (отзвуки рассказа «Галка и голуби»). После этого она, значит, подумала, что люди бывают разные и, в общем, могут сделать пакость и все прочее… Собака эта была, значит, не до конца проучена… и осталась при своих. После этого случая она была вынуждена жить… уже самостоятельно… была, значит… не подпущена, а как сказать получше?.. Ну, в общем, была подружена со львенком того льва (фрагменты из рассказа «Лев и мышь», всплывающие в виде бесконтрольных реминисценций)… После того, значит, как она была подружена… она решила… вернее… не она, а львенок решил… накормить эту собаку и привел ее домой… и сказал: «Ну, это мой товарищ, закормите его, сейчас он уйдет, ему некогда…» Ну, значит, львенок был спрошен, откуда он там взялся, как его дела… и все прочее… был накормлен, поблагодарил хозяина за еду и был отпущен на все четыре стороны..»
О чем был рассказ? «Как собака подружилась со львом». Кто шел через мост? «Собака шла через мост». Что же случилось? «Ну, она, значит, увидела в воде свое отражение и прыгнула, думала, что это сыр. Ну, а это оказалось ее отражение, она зря прыгнула». На этом рассказ кончается, или там было еще что-нибудь? «Нет, после этого случая собака подружилась со львом, он ее пригласил…» и т. д.
Таким образом, для этой стадии характерно, что следы смысловой структуры легко удерживаются при непосредственной передаче, но достаточно известного перерыва, чтобы наряду с ними начали бесконтрольно всплывать в порядке реминисценции другие следы ранее прочитанных рассказов, и, воспроизводя схему нужного рассказа достаточно адекватно, больной соскальзывает на побочные связи, давая конфабуляторное «продолжение», казалось бы, законченного рассказа. Характерно вместе с тем, что следы этих побочных связей оказываются настолько сильными, что даже на заданный больному вопрос «О чем был рассказ?» он контаминирует их со следами нужного рассказа («Как собака подружилась со львом») и только вслед за этим по соответствующим вопросам правильно передает содержание прочитанного рассказа.
Дальнейшее обратное развитие заболевания приводит к новой фазе восстановления мнестических процессов: больной начинает правильно (и без каких-либо вплетений) передавать содержание только что прочитанного простого рассказа, но оказывается не в состоянии припомнить содержание первого рассказа после того, как ему был прочитан аналогичный рассказ, или правильно восстановить содержание сложного рассказа, состоящего из двух развернутых смысловых концентров.
В обоих этих случаях больной либо удерживает только содержание второго рассказа (или второй части сложного составного рассказа), либо начинает замещать правильную передачу рассказа уже знакомыми нам явлениями контаминации и соскальзывания на побочные бесконтрольно всплывающие ассоциации.
Приведем примеры соответствующих фактов.
Этому же больному читается рассказ «Курица и золотые яйца». Он воспроизводит его с некоторыми типичными для него дефектами, но в целом адекватно.
Ему читается рассказ «Галка и голуби». И этот рассказ воспроизводится в целом адекватно.
Вот я прочитал вам два рассказа. Какой был первый из них? «Первый, значит, то, что галка попала в голубятню, а второй… что она не попала к голубям и вынуждена была лететь…» Но ведь я рассказывал вам два рассказа? «Да…» Какой же был первый? «Ну, первый был тот, что галка попала к голубям…» А второй? «Второй — это тот, что она не попала к голубям…»
Аналогичные факты можно было видеть в опытах, проведенных еще через два-с половиной месяца и носящих усложненный характер.
Больному читается рассказ «Лев и мышь», который он повторяет достаточна правильно.
Ему читается рассказ «Лев и лиса». И этот рассказ повторяется правильно, лишь с незначительными контаминациями с элементами первого рассказа.
Какой был первый рассказ? «…Лев и мышь». Содержание первого рассказа теперь передается уже достаточно правильно.
А какой был второй рассказ? «Лев проснулся, по нему бегала мышь. Он хотел задушить ее, но она просила, чтобы он не душил…» Дальше передается содержание первого рассказа. Нет, это был первый рассказ, а какой был второй? «Второй?.. Насчет этого… нет… позабыл…» После напоминания элементы второго рассказа воспроизводятся, но воспроизведение контаминировано с элементами первого рассказа. Однако при дальнейших вопросах избирательное воспроизведение обеих систем снова исчезает, уступая место конфабуляциям. Какой же был первый рассказ? «Про льва… Про льва и… и мышь…» А второй? «Про козу…» Что она делала? «Ничего не делала…»
Приведенные факты хорошо нам знакомы. Так же как и в опытах с припоминанием фраз, избирательное воспроизведение двух смысловых структур замещается здесь инертным повторением лишь одной смысловой структуры (в более ранних опытах — последней, в более поздних — первой) и, таким образом, многократно отмечавшийся нами факт тормозящего влияния взаимно интерферирующих систем выступает здесь на фоне также хорошо известного явления патологической инертности, которая проявляется наряду с влиянием бесконтрольно всплывающих побочных ассоциаций.
Дальнейшее обратное развитие заболевания привело к тому, что как непосредственное повторение простых (и даже сложных) рассказов, так и возвращение к первому рассказу после того, как; читался аналогичный второй рассказ, стали доступны больному. Однако нарушение мнестических процессов продолжало проявляться у больного при еще более сложных опытах с последовательной передачей трех изолированных рассказов или с попытками восстановить содержание рассказов, прочитанных за один-два дня до опыта. В этих случаях уже описанные нами явления «уравнивания возбудимости следов» различных систем выступали с полной отчетливостью и опыты позволяли наблюдать красочные формы нарушения избирательности в припоминании отдельных систем связей и их контаминации, которые долго оставались центральными для всего наблюдавшегося синдрома.
Мы не будем останавливаться здесь на этих явлениях, отсылая читателя к печатаемому ниже монографическому анализу такого больного.
Все, что мы до сих пор описали, позволяет прийти к выводу: вовлечение в патологический процесс лобных долей мозга приводит к тому, что целенаправленная деятельность нарушается, теряет свою детерминированность мотивом и поставленной перед субъектом задачей и начинает легко подпадать под влияние раз возникших инертных стереотипов и бесконтрольно всплывающих побочных связей. Вместе с тем нарушается и структура мнестических процессов и они начинают легко терять свой избирательный характер и подпадать под влияние побочных факторов, нарушающих возвращение к ранее запечатленным системам следов. Все это и приводит к грубому распаду воспроизведения запечатленного материала, который не ограничивается нарушением припоминания изолированных, дискретных элементов, но распространяется и на воспроизведение организованных смысловых систем. Компенсирующее влияние смысловой организации на мнестические дефекты, которое хорошо известно в норме, сохраняется при стертых мнестических расстройствах, возникающих при поражениях верхних отделов мозгового ствола, частично продолжает сохраняться и при глубоко расположенных опухолях, нарушающих нормальное распространение возбуждений по «кругу Пейпеца», но начинает отступать на задний план при влиянии патологического процесса на медиальные и ба-зальные отделы лобных долей мозга, это компенсирующее влияние окончательно исчезает при массивных поражениях лобных долей.
Совершенно иные по своей структуре нарушения запоминания сложных смысловых отрывков выступают при локальных поражениях задних отделов больших полушарий и в первую очередь при поражениях коры теменных и височных отделов ведущего, левого полушария. Основная черта сложных мнестических процессов у больных этих обеих групп заключается в том, что целенаправленная мнестическая деятельность остается здесь полностью сохранной, и именно поэтому те явления, которые так ярко выступали в наблюдениях как над больными с массивными интрацеребральными опухолями, расположенными по средней линии мозга, так и над больными с поражениями лобных долей, здесь не обнаруживаются вовсе. Как мы уже говорили выше, больные с очаговыми поражениями конвекситальных отделов теменной, височной и затылочной областей мозга никогда не дают явлений грубых мнестических расстройств, переходящих в нарушение ориентировки и спутанность сознания. Их мнестические дефекты носят модально-специфический характер и выступают лишь в отдельных частных операциях — в нарушении четкого припоминания нужных слов, в нарушении выбора из многих всплывающих словесных альтернатив у одних и в распаде звукового состава слова, приводящем к литеральным заменам или отчуждению смысла слов, у других. К этому присоединяется и. нарушение в удержании определенных логико-грамматических отношений, которые эти больные (особенно больные с очаговыми поражениями теменно-затылочных отделов левого полушария) не только не могут сразу усвоить, но и не могут с нужной легкостью удержать.
Наоборот, переход к удержанию смысла предложенных отрывков не вызывает у них никаких затруднений. Как правило, даже плохо воспринимая значения отдельных слов или словосочетаний, эти больные оказываются в состоянии легко схватить общий смысл предлагаемого отрывка, делая это частично с опорой на интонацию и на отдельные элементы высказывания, несущие наибольшую информацию, частично по общему контексту, частично же по той аффективной догадке, которая у них остается, как правило, сохранной. Испытывая те или иные затруднения в усвоении общего смысла отрывка, они активно ищут этот смысл, пытаются декодировать его, последовательно останавливаясь на составных частях отрывка, сопоставляя их друг с другом, и никогда не удовлетворяются теми «догадками», которые приходят им в голову на основании усвоения какого-либо одного фрагмента. Процесс декодирования значения и понимания смысла отрывка превращается у них в длительную целенаправленную работу, которая иногда носит развернутый характер и нередко продолжается многие минуты, если не десятки минут. В этом поведение больных данной группы коренным образом отличается от поведения инактивных больных с массивным «лобным синдромом», которые никогда не пытаются начать систематическую работу над декодированием значения и, как правило, легко замещают этот сложный процесс «угадыванием» общего смысла и столь же легко замещают даже такое угадывание бесконтрольно всплывающими побочными ассоциациями.
Работа над декодированием значения сложных смысловых отрывков может продолжаться у больных с поражениями теменно-затылочных и височных отделов левого полушария достаточно долго, но зато расшифрованный смысл отрывка запоминается у них по тем правилам, которые Бюлер описал для закона «запоминания мыслей», и ни пауза, ни интерферирующие влияния не приводят к забыванию этих смыслов раз запечатленных отрывков.
Вот почему такие больные, могут легко припомнить смысл раз запечатленного отрывка после достаточно длительной паузы, вернуться к смыслу первого отрывка после того, как им был прочитан второй аналогичный отрывок, и испытывают заметные трудности не в самом припоминании смысла ранее запечатленного отрывка, а лишь в процессе превращения этой мысли в развернутое речевое высказывание, иначе говоря, в процессе кодирования мысли в систему слов, обратную той, которую они выполняли при первичном понимании отрывка, когда они должны были декодировать данное им высказывание, чтобы превратить последовательно организованную серию слов и фраз в основную мысль.
Трудности в речевых операциях, которые мы только что упомянули, имеют различный характер у больных с поражением теменно-затылочных систем и синдромом так называемой семантической афазии и у больных с поражением височных отделов левого полушария и синдромом акустической сенсорной афазии. У первых они заключаются в том, чтобы выделить нужное значение слова из многих всплывающих альтернатив и декодировать значение логико-грамматических структурна при обратном процессе найти-нужные логико-грамматические коды и использовать их для формирования высказывания. У больных с поражением левой височной доли эти трудности заключаются в том, чтобы осмыслить значение данного слова и сохранить это значение, воспроизводя его в нужный момент. Однако основной факт — сохранность возможного перевода речевого высказывания на высший, смысловой уровень и сохранность «памяти мысли» и возможности компенсировать трудности отдельных операций путем смысловой организации мнестической деятельности — остается тем общим признаком, который характерен для обеих рассматриваемых нами форм поражений.
Приведем сначала пример воспроизведения содержания смыслового отрывка у больного со свежими и массивными нарушениями речевой памяти в результате поражения левой височно-теменной области, с тем чтобы потом обратиться к анализу этого же процесса у больного с давним ранением теменно-затылочной области левого полушария и явлениями семантической афазии.
Больной Виг., удаление артерио-венозной аневризмы левой височно-теменной области. Грубая амнестическая афазия.
Больному читается рассказ «Курица и золотые яйца». Он передает содержание рассказа: «Курица… нес… несла… золотые яйца… потом старик думает… нужно больше взять яиц… и взял… курицу убил… а оказалось… просто яйца…» Правильно он сделал? «Нет, неправильно… не надо… курица убивать… больше яиц взял бы… больше получил бы…»
Больному дается название второго рассказа — «Галка и голуби». Он сразу вспоминает, что этот рассказ уже читался ему раньше, и говорит: «Да… говорено… она пришла в… гавила… к дереву… и заорала… а потом ее выгнали отсюда…» А какой был первый рассказ? «Про курицу… и золотые яйца». Что там было? «Старик убил курицу… а золотых не было… хороших…» А какой был второй рассказ? «А… это… не могу говорить… начать… цыпки… цыпицы… цыпки… не могу говорить… пришли эти… в гараж… ну… заорали… их выгнали…» А какой смысл рассказа? «Нашумели да людям помешали… то есть сделали плохо…» После перерыва больному читаются два других рассказа. «Глупая собака». Больной передает содержание: «Собака шла по речку… хотела взять сыр… но схватила под воду… там… не было… там… в воду упала… не схватила… не было сыра… и вот…»
«Лев и лиса». Больной передает его содержание: «…Лес …мед… нет… самые крупные из зверей… лес… лес… стала болеть… заболел… К нему звери… старики… эти… дети… нет… стали к нему приходить… а потом его поедят… дети… нет… Спрашивают, почему к тебе никто не ходит… почему… нету нужды… не осталось… ты что… он потерял, что ли? Нету… надухов… нет… ну, в общем, старый был… и поел все!..» Какой был первый рассказ? «Подождите… я подумаю… Старушка, что ли… старик… Было у него золотое яйцо… Взяла у него цыпка… курица… он думает, больше золота будет… а яйца, оказывается, пустые, не золотые…»
При значительных затруднениях в нахождении нужных слов никаких трудностей ни в схватывании, ни в удержании основной мысли отрывка у больного не наблюдается.
Опыт, проведенный через месяц, дает те же результаты.
Больному читается рассказ «Два товарища». Он начинает воспроизводить его: «Два товарища шли и увидели медведя… Два товарища… один на дерево убежал, а. другой притомился… спать… или как?! Не спать, а притаившися… спать… сеять… и видеть… не видеть… не смотреть… притаился мертвым… Медведь посмотрел на него, видит, что он мертвый, не стал его кушать и ушел… Парень спустился с дерева… что, говорит, тебе медведь… Он ему показывает, и он говорит, что этот… уже забыл… ну, этот… что тебе говорит на ухо… медведь… опять все забыл… медведь… Нет, говорит, плохо, ты товарища не бросай в беде»
Больному читается рассказ «Глупая собака».
«Трудно говорить слова… Дурацкая собака… дурная собака или какая?.. Грубая собака… шла… нет… гру… дурная… или как его… глупая!.. Глупая собака шла через речку… на… воет… бост… пост… на посту… видит, что там на небе… что же такое?.. Собака?.. Лес?.. Солнце?.. Нет, не солнце… ловко… ловкас… посмотрела на воду и там увидела отражение солнца… не солнца… а лос… лось… луна! Лону! И видит на воде… сердце… походит на сыр… пал на воду… в воду пал сыр… он думал… а сыр там не был… а там… изображение… лу,.. лу… ны!..»
А какой был первый рассказ? «Я… забыл… что…» Шли… «Ах, да, два товарища шли… знаю… медведь… посмотрел, что он вроде мех… мех… мер… мертвый, и ушел… не стал кушать… а человек про товарища говорит: «Что он тебе говорил на ухо?» Он говорит, что мне медведь говорит, что ты плохой человек…» А какой был второй рассказ? «Про собаку упали… Упала на речку… на солнце… опять забыл… не солнце, а как его?.. Сердце… нет, сердце… он увидел на воде сыр… от солнца… луна! От луны! Прыгнул… хотел сыру взять… а там… ничего не видел… помылся!»
И этот протокол наглядно показывает, что все основные трудности, испытываемые больным, заключались в поиске нужных слов, в то время как общий смысл рассказа не только хорошо доходит до больного, но и прочно сохраняется. Наиболее существенным является тот факт, что если при запоминании серии изолированных слов интерферирующая однородная деятельность оказывала выраженное тормозящее влияние на припоминание предшествующей серии, то при переходе к воспроизведению целых осмысленных отрывков такое тормозящее влияние второго рассказа полностью снималось.
Аналогичные факты мы наблюдали и у больных с поражением теменно-затылочной области левого полушария. Однако картина дефекта здесь несколько иная. Как и в описанных выше случаях, больные этой группы не обнаруживают никаких затруднений в удержании общего смысла раз прочитанного отрывка, и ни значительные перерывы, ни побочная (интерферирующая) деятельность не приводили к тому, что раз запечатленное содержание отрывка переставало воспроизводиться или смешивалось с содержанием второго отрывка; поэтому совершенно естественно, что никаких признаков утери избирательности в припоминании содержания рассказа или соскальзывания на побочные ассоциации, так же как и никаких персевераций, здесь не наблюдалось, а тормозящее влияние однородной деятельности (запоминание второго рассказа) сказывалось в этом опыте несравненно меньше, чем в опыте с припоминанием изолированных серий элементов. Основные трудности, которые обнаруживаются в этих случаях, связаны с распадом логико-грамматических структур, объединяющих одни элементы смысловой структуры с другими, и именно в этих звеньях, а не в лексических элементах, как это имело место у предшествующей группы больных, обнаруживаются признаки грубейшего затруднения при воспроизведении смыслового отрывка. .
Приведем выдержку из протокола опыта, проведенного с одним из таких больных1, которая позволит создать полное представление о характере наблюдаемых здесь затруднений. Для этой цели мы отступим от принятого плана: раньше опишем процесс усвоения и запоминания отрывка с очень сложной грамматической структурой и лишь затем обратимся к нашим обычным опытам.
Больной Зас, 48 лет, давнее ранение левой теменно-затылочной области с регионарной атрофией вещества мозга и массивным синдромом семантической афазии.
Ему читается сложный отрывок: В школу, в которой учился Вася, пришел старый рабочий, чтобы рассказать ребятам о своей комсомольской юности, которая пришлась на годы гражданской войны. Ребята с большим интересом слушали рассказ человека, который был участником боев за Советскую власть, а потом задали много вопросов, на которые получили самые исчерпывающие ответы.
Больной пересказывает этот отрывок: «Так… что исчерпывающие ответы…. там какой-то мальчик… был… что-то связан с этим… про гражданскую войну говорится… и что-то потерял эту… как же…»
Рассказ читается вторично.
«Значит, в ар… в школу… где учился Вася… пришел старый рабочий… еще участник этой… гражданской войны… Вот он… он рассказал ребятам… что он рассказал… как в свое время… в гражданскую войну… как были эти… события… Ну, ребятам понравился этот… рассказ… ну… про тогдашнее время…».
Больному читается второй, еще более сложный отрывок: Справа и слева от дома росли высокие деревья редкого вида с большими плодами, скрытыми под листьями и похожими на еловые шишки. Повсюду были развешаны фонарики, изготовленные из цветной бумаги, в виде веселых рожиц, со ртами до ушей; они отражались в пруду, по которому плавали четыре белых лебедя.
Больной пытается передать этот рассказ: «…Нет, не уловлю ничего… Тут чего-то… что, что говорили, что там… в этой… сейчас… трудно сказать… тут что-то про фонарики… и про лебедя… в пруду… и там… и слева и справа… и там… вроде… леса… что ли? Так что ли? Нет, ничего не могу… Вроде про лебедя… И фонарики тоже… и слева и справа… деревья, что ли? И больше я ничего не могу…»
Рассказ повторяется снова.
«Значит… тут говорится, что… слева и справа… и… слева и справа… деревья… имеются… деревья… фруктовые деревья… вроде еловых шишек… и значит… они… еще… виднеются фонарики, болтаются, что ли… и плавает еще лебедь… лебеди… вот все, кажется…» А при чем тут рожицы? «Ну, вот… там имеются фонарики… а еще там имеются какие-то рожицы… нет… все уплывает… напоминающие веселые рожицы… от этого фонарика… или от воды, что ли!? Нет, я уже забыл… фонарики — да! А вот рожицы к кому там отнести? Это уже уплыло…»
Больному предлагается вспомнить содержание первого отрывка. Он воспроизводит его с такими же речевыми трудностями: «Ну, вот эту… вот… куда это?..
К ребятам… пришел этот… старый участник… ну, как это… событий гражданской войны… он им… ну, как это… он им рассказал… и они все были очень довольны…» А какой был второй отрывок? «Ну эти… рожицы… и фонарики… и справа и слева… как их… росли эти… деревья… и еще плавали лебеди…» и т. п.
Наиболее значительные трудности у больного связаны с расшифровкой логико-грамматических отношений, заключенных в смысловом отрывке. Весь отрывок воспринимается фрагментарно, раздроблено, его детали сразу не объединяются в одно целое и легко «уплывают», так что больному приходится затрачивать большие усилия, чтобы составить из этих фрагментов целую смысловую картину. Естественно, что некоторые компоненты рассказа (например, «фонарики в виде веселых рожиц» или «отражались в пруду, по которому плавали три лебедя») так и не усваиваются больным. Однако эти дефекты являются не дефектами памяти, а дефектами логико-грамматического синтеза, и после того как значение всего смыслового отрывка схватывается, он прочно остается в сознании больного и сохраняется даже после значительных промежутков, заполненных побочной деятельностью.
И здесь нет никаких намеков на смешение (контаминацию) различных контекстов, никаких соскальзываний в побочные ассоциации, никаких замен воспроизведения общей программы инертными персеверациями. Сама структура мнестической деятельности остается здесь сохранной, и перевод мнестического процесса на более высокий уровень смысловой организации компенсирует те дефекты, которые наблюдались в припоминании не связанных в единую группу изолированных элементов.
Факты, близкие к только что описанным, мы наблюдаем и при исследовании больных с поражением левой височной области и с синдромом акустической или акустико-мнестической афазии.
Технические трудности, которые возникают у этих больных при передаче сложных смысловых отрывков, оказываются еще более значительными, чем те, которые мы видели у больных с теменно-височными поражениями и синдромом семантической афазии. На этот раз при слушании отрывка они заключаются прежде всего в декодировании значения отдельных слов и в схватывании целых развернутых серий фраз, а при попытках воспроизвести его содержание — в том же явлении отчуждения смысла слов и в многочисленных литеральных парафазиях с заменами одних слов на другие. Однако возможность преодолеть эти трудности, выделить общий смысл отрывка, сформулировать его основную мысль оказывается здесь в конечном счете доступной, и больной, замещая отдельные слова (вместо муравей говорит «воробей» или вместо галка — «птица», «ворона» или «белка» и т.д.), всё же оказывается способным не только передать, но и сохранить общий смысл прочитанного отрывка, не теряя его после достаточно продолжительных пауз и даже возвращаясь к нему, несмотря на тормозящее влияние побочной (интерферирующей) деятельности.
И в этом случае удержание и припоминание мыслей (или организованных смысловых структур) оказывается значительно более доступным, чем удержание серий изолированных рядов слов, и компенсирующая роль перевода речевых процессов на более высокий уровень остается не только основным симптомом, но и основным путем для восстановительного обучения этих больных.
Приведем примеры, показывающие особенности, которые проявляются в запоминании и воспроизведении организованных смысловых структур у больных с поражениями левой височной области, сопровождающимися вариантами акустической афазии; остановимся сначала на анализе прочности этих следов в условиях их воспроизведения после пауз, а затем перейдем к возможности возвращения к таким же следам в условиях их торможения однородной интерферирующей деятельностью.
Больная Фрейд., 62 года, кровоизлияние в левую височную область и синдром акустико-мнестической афазии (из наблюдений С. А. Солдатовой).
Больной читают рассказ «Умная галка».
Она передаёт его: «Белка (парафазия) хотела поймать маленькую белочку (в смысле выпить воды из сосуда с малым количеством воды), которая могла бы принести воду такую, чтобы можно было напиться… Но воды было мало, и набрать было трудно… как из малой воды можно было найти?.. Надо набросать в воду… крамышки… нет… крынышки… нет… вы понимаете… она поднимется… и напьется…»
Воспроизведение через 20 мин:
«Хотела галка попить… но дело в том, что была в маленькой миске… что ли… и она должна была достать, чтобы вода поднялась… она набросала камушки, и вода поднялась… можно было пить…»
Воспроизведение через 1 час:
«…Помню… миска… чашка… кувшин… ковшик… нет, чашка… назвать не могу, там воды было мало, поэтому трудно было достать… Поэтому она… птичка… бросила… принесла… нет, бросала туда камушки… пока воды не стало много… больше… и она стала пить…»
Воспроизведение через 2 часа:
«Белочка… нет, с крылышками… летела и хотела пить. Но воды было мало… надо было, так сказать… бросать… кишки… нет… нет… их надо было бросать, и вода поднялась, можно тогда было пить…»
Воспроизведение через сутки:
«Я, конечно, помню рассказ… про воробушка… нет… побольше! Она стала… пить, не могла достать… из узкой горли… и набросала туда и напилась!..»
Легко видеть, что основные трудности, которые испытывает больная, заключаются в нахождении нужных слов, что нередко осложняется всплыванием близких значений, приводящих к парафазиям; удержание самого смысла рассказа не только не представляет трудностей, но оказывается настолько прочным, что сохраняется через значительный интервал времени.
Аналогичные факты можно видеть и у второго больного.
Больной Бух., 62 года, субарахноидальное и паренхиматозное кровоизлияние в левую височную область. Синдром акустико-мнестической афазии (из наблюдений С. А. Солдатовой).
Больному читается рассказ «Умная галка». Он воспроизводит его: «Летела… ворона и хотела пить… Увидела, вода далеко… не стала туда грязь… Как сказать (жест бросания камней)?.. Ну, туда вниз… туда… и эта, как ее, ну?.. Я знаю (жест питья)… пить, вода! Воды стало много, и она стала пить!..» Воспроизведение через 20 мин:
«Рассказ?.. Конечно, помню… только вот теперь плохо говорю… Про птицу… Вот забыл начало… Нет, не забыл… эта… сорока… Сорока хотела есть воду, но вода была на дне… Она бросала туда все, пока стало ее много, а тогда стало возможно есть… нет, конечно, не есть… Стала есть воду досыта… Верно?.. Я в общих чертах все рассказал, а вот плохо говорить…» Воспроизведение через 1 час:
«Мы читали рассказ про птицу, про умную птицу… про сороку… Сорока хотела пить, но вода была на… внизу… на крышке… она бросала туда все… в бутылку, ну в эту… в сосуде… ну… жидкость… поднялась… и ворона наелась…» Воспроизведение через двое суток:
«Рассказ про птицу… про ворону… находчивая ворона… Хотела ворона пить; увидела сосуд… узкое дно… стала бросать все… весь хлам… долго бросала… и напилась… она бросала, пока не напилась, а когда набросала, тогда и напилась…»
Больному читается рассказ «Муравей и голубка». Он передает его: «Муравей пошел к речке, чтобы напиться… у него жажда была… он стал пить и тонуть… рыбка (парафазия)… его увидела и стала спасать его… а когда этот… он накрыл сетью пташку, которая спасла воробья (парафазия)… а тот укусил рыбака (парафазия) за руку…»
Воспроизведение через 20 мин:
«О рыбаке и ласточке… Воробей прилетел к речке, чтобы утолить свою жажду, и стал тонуть… Птичка… рыбка… неосторожно поймал птичку на крючок, а сорока укусила рыбака и спасла своего друга, который ее спас…»
Больному читается рассказ «Три калача и баранка». Он воспроизводит рассказ: «Человек был голоден и решил съесть калач… и съел второй… и не наелся, тогда он съел баранку… какой я дурак!.. Что я калачи три раз!»
Воспроизведение через 20 мин:
«…Про обжору!.. Он хотел есть сильно… купил калач, второй, третий и не мог насытиться. Потом он съел баранку и насытился. Зачем я ел калачи? Надо было сразу калачик съесть!»
А какой был первый рассказ? «Первый рассказ? Помню! Про рыбака и голубку… Рыбак накрыл голубку сетью, а сорока укусила охотника… Птичка выпорхнула и улетела…»
А второй рассказ? «…Про обжору… он ел ватрушки… съел первую, вторую, третью, потом четвертую — четвертая пирожок… и наелся, и сказал, что напрасно съел куличи, надо сразу есть бублик!..»
Воспроизведение рассказов через сутки:
Какие были рассказы? «Помню… про сороку, как она ела из бутылки с узким горлом… сначала туда в него накидала, а потом ела воду… Про рыбака и рыбку… сначала рыбак спас рыбку, а потом охотник поймал рыбака и его спас воробей… он его клюнул в ногу, и птичка выпорхнула и улетела… и еще был про жадину, он все ел пироги, съел много — один, другой, потом третий, а потом съел куличик и наелся… наконец, и сказал, что зря он ел куличи, надо было есть бублики!»
Воспроизведение рассказов через три дня:
Помните, какие рассказы мы с вами читали? «Первый про хитрую сороку, как она ела воду… она хотела есть, увидела кастрюлю, а воды было на самом дне… Горлышко у него было узкое, и не поесть… тогда она стала бросать… всякий… ну, кирпичи, и еще… делают, а они сами… кадушки… нет… калушки… ну, никак… набралась… и напилась… Потом про птичку и рыбку, как птичка утонула, а рыбка ее вытащила… рыбка отплатила добром за добро, спасла рыбку от рыбака, который был с удочкой… она его укусила, и птичка выпорхнула и улетела… Больше не помню…»
А про человека, который хотел есть? «Да, он хотел есть и ел несколько булок, а не наелся… тогда съел кулич и наелся и сказал, что зря съел три булки. Надо было сразу съесть батон…»
Несмотря на сплошные парафазии, которыми заполнена речь больного, общий смысл рассказа прочно удерживается и воспроизводится после длинных промежутков времени и даже после интерференции.
Аналогичные факты мы встречаем у больных с ранениями левой височной области.
Больной Блох., 35 лет, ранение левой височной области. Акустико-мнестическая афазия.
Больному читается рассказ «Курица и золотые яйца». Он начинает передавать его: «У курицы… была… собака… нет… у курицы… собаки… не знаю…» Что несла курица? «Золотые яйца…» Что хотел хозяин? «Убить…» Для чего? «Яйцами золотыми…» Теперь расскажите полностью. «У курицы… была… золотая… золотые яички… а собака… нет… убила мужика… нет… убил… и курица… и ничего не оказалось… и кошка… нет, не кошка… курица…»
Больному читается рассказ «Галка и голуби». Больной начинает передавать его с такими же трудностями: «Забыл… голубка там… галка кормила… не знаю.. После второго чтения говорит: «Цвет! Галки и голубки… так… голуби… и галка… ой… рано… рано… цвет! Не, знаю, как сказать…».
Какой был первый рассказ? «Яйца… и… золотые яйца… а хозяин говорит: убью… волка… нет… яичко!.. Курицу… и… мужик убил его… курицу… и убил… а курица… ничего не оказалось…» А какой был второй рассказ? «Галка и голубятки… галка… окрасилась… голубята… решили… голубятню…» А первый? «Курица и яички». А второй? «Галка и голубята». (Перерыв 5 мин). Какой был первый рассказ? «Курица… и яйца… золочеными яйцами… хозяин украл… убил… курицу». А второй? «Галка… и голубь… голуби… голуби… голуби… галка… покрасила…. галку… и… стучится в дверь голубятни… Голуби… голуби… ну… выгнали».
Как мы видели, основная трудность, наблюдаемая у больных этой группы, связана с размытостью значения отдельных слов и, следовательно, проявляется не на уровне общего смысла отрывка, а на уровне входящих в его состав лексических элементов.
У всех больных с очаговыми поражениями теменно-затылочной и височной области левого полушария целенаправленная мнестическая деятельность, направленная на избирательное воспроизведение прочитанного им отрывка, остается сохранной. Основной дефект ограничивается у них речевыми операциями — трудностями с нахождением нужного слова, причем эти трудности связаны с тем, что каждый раз у них всплывает целый пучок равновероятных альтернатив, выбрать из которых нужное значение оказывается почти невозможно.
Наоборот, удержание общего смысла рассказа остается здесь вполне доступным, и следы этой «памяти мыслей» оказываются настолько прочными, что сохраняются после длительных промежутков времени. Само собой понятно, что никаких контаминации смыслов или нарушений избирательности воспроизводимых отрывков, так же как и никаких соскальзываний в побочные ассоциации, здесь не встречается.
—Источник—
Лурия, А.Р. Нейропсихология памяти/ А.Р. Лурия.- М.: Педагогика, 1974.- 312 с.
Предыдущая глава ::: К содержанию ::: Следующая глава
