Бронхиты
Бронхиты являются распространенными заболеваниями и наиболее частыми болезнями системы органов дыхания, в связи с чем имеют большое социальное значение. Заболеваемость (по обращаемости) взрослого городского населения острым бронхитом в среднем составляет 8,4, а хроническим 10,9 на 1000 человек, при этом дополнительно регистрируется 4,3 обращений по поводу пневмосклероза и эмфиземы легких, часто сочетающихся с бронхитом [Богатырев И. Д., 1967].
По данным эпидемиологического обследования В. И. Тышецкого (1977) в Ленинграде на каждые 10 000 жителей в возрасте старше 14 лет ежегодно регистрируется в среднем 15 новых хронических бронхолегочных заболеваний, из них у 4 больных диагностируется хронический бронхит.
В патогенетическом плане бронхиты разделяются на первичные и вторичные. Под первичными бронхитами понимают самостоятельное воспаление бронхиального дерева. Вторичные бронхиты наблюдаются при инфекционных болезнях (корь, брюшной тиф и др.), заболеваниях легких (туберкулез, пневмонии, нагноительные процессы, опухоли), сердца (застойный бронхит), почек (уремический бронхит) и т. д. По этиологическому фактору выделяют вирусные, бактериальные, от воздействия физических, химических агентов, пылевые бронхиты. По течению бронхиты делят на острые и хронические, по протяженности — на диффузные и ограниченные. Последние являются симптомами других заболеваний (рак, туберкулез и др.). По функциональному признаку выделяют необструктивные (простые) и обструктивные бронхиты. По характеру мокроты бронхиты подразделяют на слизистые (катаральные), слизисто-гнойные, гнойные, геморрагические, гнилостные и фибринозные. По осложнениям бронхиты делят на неосложненные и осложненные (астматическим синдромом, очаговой пневмонией, перебронхитом, эмфиземой легких). Прогностически особенно неблагоприятны острые и хронические обструктивные бронхиты. Патогенетическими механизмами нарушения бронхиальной проходимости являются повышение тонуса (спазм) бронхиальной мускулатуры, воспалительное набухание слизистой оболочки бронхов, увеличение количества мокроты и ее задержка. Органическую природу сужения бронхов обусловливают опухоли бронхов, рубцовая их деформация, сдавление бронхов извне, попадание инородных тел и т. д.
Острый бронхит — диффузное воспаление слизистой оболочки бронхов чаще вирусной или бактериальной этиологии. В качестве этиологических факторов могут выступать также аллергия, давая клинику астматического бронхита, химические и пылевые раздражители.
При первичном остром бронхите бронхи могут быть единственной локализацией воспаления, однако чаще воспаление распространяется на нос, носоглотку, гортань и трахею. Ведущие клинические симптомы заболевания — кашель, выделение мокроты, неприятные ощущения в груди и ухудшение самочувствия.
Дифференциальная диагностика острого бронхита проводится с вторичными симптоматическими бронхитами при инфекционных заболеваниях, туберкулезе, раке легких, острых пневмониях, аллергии, отеке легких и т. д.
Лечение бронхитов должно строиться с учетом этиологии, патогенеза и клиники заболевания. В зависимости от тяжести клинической картины назначают более или менее строгий покой, при высокой температуре — постельный режим. Необходимо прекратить курение и увлажнить сухой воздух в помещении. Пища должна быть легкоусвояемой и богатой витаминами.
Лекарственная терапия имеет симптоматический характер и включает применение жаропонижающих и болеутоляющих средств (ацетилсалициловая кислота по 0,5 г или амидопирин по 0,25 г 3 раза в день). Антибактериальные средства (бисептол по 2 таблетки 2 раза в день, ампициллин по 500 мг 4—6 раз в сутки) или другие химиотерапевтические препараты, эффективные при пневмококковой, стафилококковой инфекции, назначают лишь при лихорадке свыше 2—3 дней и при наличии гнойной мокроты.
Рекомендуют обильное питье горячих настоев малины, липового цвета, цветков черной бузины или потогонные сборы № 12, 13, 14, 15, 55 (см. Приложение 2).
Умеренное потоотделение вызывают следующие сборы:
1. Цветки ромашки аптечной (Flor. Chamomillae 30,0), цветки бузины черной (Flor. Sambuci 30,0).
2. Цветки ромашки аптечной (Flor. Chamomillae 25,0), липовый цвет (Flor. Tiliae 25,0), листья мяты перечной (Fol. Menthae piperitae 25,0), цветки бузины черной (Flor. Sambuci 25,0). Настой из этих сборов принимают в горячем виде. При простудных заболеваниях по 2—3 стакана в день.
Настой из сбора, включающего корень солодки (Rad. Glycyrrhizae 40,0), липовый цвет (Flor. Tiliae 60,0), кроме потогонного действия, успокаивает кашель и вызывает разжижение густого секрета.
На область грудины накладывают горчичники. При сухом раздражающем кашле в течение 3—4 дней назначают противокашлевые средства. Препаратом выбора в настоящее время является глауцина гидрохлорид (Glaucinum hydrochloricum). Назначают настой корня ипекакуаны (Inf. rad. Ipecacuanhae 0,6:200,0) по 1 столовой ложке через 3—4 ч. Рекомендуется сбор, включающий корень алтея (Rad. Altaeae 20,0), листья мать-и-мачехи (Fol. Farfarae 20,0), траву душицы (Herb. Origani 10,0). Настой принимают по 0,5 стакана через 2—3 ч после еды. В качестве отхаркивающего и противокашлевого средства назначают сборы № 53, 56, 65, 6,6, 67, 69, 71 (см. Приложение 2).
Успокаивают кашель паровые ингаляции настоя сосновых почек (Gammae Pini 10,0:200,0), а также питье этого настоя. Трудно отделяемую мокроту можно разжижить при трахеобронхите лекарственными сборами № 64, 66, 68 (см. Приложение 2), паровыми ингаляциями 2 % раствора гидрокарбоната натрия или эфирных масел. Масло анисовое (Oleum Anisi) принимают в качестве отхаркивающего средства по 2—3 капли в ложке теплой воды на прием 4—6 раз в день. Настой плодов аниса принимают по 1/4 стакана 3—4 раза в день за 30 мин до еды. Кроме того, можно рекомендовать сборы № 35, 36, 44, 45, 46 (см. Приложение 2).
При бронхоспазме применяют бронхорасширяющие средства: теофедрин (по 0,5 — 1 таблетке 3 раза в день), эфедрин (по 0,025 г 2—3 раза в день), эуфиллин (по 0,15 г 3 раза в день) и др. Назначают сборы отхаркивающих средств, включающие корень солодки (Radix Glycyrrhizae), корневище с корнями синюхи (Rhizoma cum radicibus Polemonii) и другие, обладающие спазмолитическим и седативным свойством. К ним относятся, в частности, сборы:
1. Корень солодки (Rad. Glycyrrhizae 20,0), плоды аниса (Fruct. Anisi 20,0), листья шалфея (Fol. Salviae, 20,0), сосновые почки (Gammarum Pini 20,0). Настой принимают после еды по 1/3 стакана каждые 4—5 ч, на ночь 1/2 стакана.
2. Листья мать-и-мачехи (Fol. Farfarae 20,0), листья подорожника (Fol. Plantaginis 20,0), корень солодки (Rad. Glycyrrhizae 20,0), трава фиалки трехцветной (Herbae Violae tricolor 20,0). Настой принимают в теплом виде по 1/4 стакана 4—6 раз в день до еды. Рекомендуются также лекарственные сборы № 52, 53, 54 (см. Приложение 2).
При бронхобронхиолите проводят комплексную терапию антибактериальными, бронхорасширяющими, отхаркивающими средствами в сочетании с приемом преднизолона в дозе 25 — 30 мг/сут в течение 5—7 дней. В ряде случаев используют следующие сборы:
1. Корень алтея (Rad. Althaeae 40,0), корень солодки (Rad. Glycyrrhizae 15,0), листья мать-и-мачехи (Fol. Farfarae 20,0), плоды фенхеля (Fruct. Foeniculu 10,0). Стакан настоя принимают в теплом виде в 4—5 приемов.
2. Листья мать-и-мачехи (Fol. Farfarae 10,0), листья подорожника (Fol. Plantaginis 20,0), трава хвоща полевого (Herbae Eguiseti 30,0), цветки первоцвета (Flor. Primulae 40,0). Стакан настоя принимают в теплом виде в 4—5 приемов. Показаны сборы № 46, 47, 51, 53 (см. Приложение 2).
Повторяющиеся острые бронхиты могут привести к хроническому бронхиту. В связи с этим быстрое излечение острого бронхита является лучшей профилактикой хронического бронхита. Способствуют развитию хронического бронхита курение, запыленность и загазованность воздуха, злоупотребление алкоголем.
Хронический бронхит занимает ведущее место среди хронических неспецифических заболеваний легких. Первичный хронический бронхит чаще встречается у мужчин старше 30—40 лет и связан с курением и воздействием полютантов — летучих веществ загрязненного воздуха.
Причиной хронического бронхита могут быть заболевания носа, носоглотки, придаточных полостей носа. Очаги хронической инфекции способствуют повторному инфицированию бронхов и бактериальной сенсибилизации.
Диагностика хронического бронхита не представляет сложности; Она вытекает из правильной оценки четырех основных симптомов — кашля, мокроты, одышки, ухудшения общего состояния. Однако при установлении диагноза хронического бронхита необходимо тщательное дифференцирование от туберкулеза легких, рака бронхов, бронхоэктазии и других заболеваний бронхолегочного аппарата.
В зависимости от особенностей клинического течения выделяют две формы хронического бронхита: 1) простой бронхит с поражением крупных бронхов, протекающий с выделением слизистой, слизисто-гнойной мокроты, но без нарушения вентиляции и 2) обструктивный хронический бронхит, сопровождающийся обструктивными нарушениями вентиляции. Для первой формы хронического бронхита характерен кашель с отделением мокроты или без нее, для второй формы типичны одышка и хрипы в легких. Обеим формам присущи частые и длительные обострения, выражающиеся в усилении кашля, гнойности мокроты, одышки, возможна лихорадка.
Лечение. Комплекс лечебных мероприятий при хроническом бронхите определяется его стадией. Общие терапевтические меры при всех формах хронического бронхита: абсолютное запрещение курения, устранение веществ, постоянно раздражающих слизистую оболочку дыхательных путей (в быту и на производстве), регулирование образа жизни, санация верхних дыхательных путей, повышение резистентности организма, лечебная физическая культура, физиотерапия, ингаляции, отхаркивающие средства. Дополнительно при гнойном бронхите назначают антибактериальную терапию, а при обструктивном бронхите — бронхоспазмолитики и глюкокортикоиды.
Антибактериальная терапия показана при обострениях воспалительного процесса, сопровождающихся выделением гнойной мокроты, повышением температуры тела. Назначают препараты широкого спектра действия: тетрациклин до 2 г/сут, ампициллин 2—3 г/сут, левомиецетин 2 г/сут. Применяют пролонгированные сульфаниламидные препараты: сульфапиридазин по 1—2 г/сут, сульфадиметоксин (мадрибон) по 1 г/сут. Эффективен бактрим (по 2 таблетки 2 раза в сутки). Из производных хиноксалина назначают хиноксидин по 0,15 г 3 раза в сутки, 1 % раствор диоксидина (5—10 мл в ингаляциях 2—3 раза в сутки).
В качестве противовоспалительных средств назначают ацетилсалициловую кислоту, хлорид кальция и другие препараты.
При вязкой мокроте используют ферментные препараты (трипсин, химопсин, террилитин) эндобронхиально, современные муколитические средства (ацетилцистеин, бромгексин) эндобронхиально и внутрь. Отхождению мокроты способствуют широко известные отхаркивающие средства растительного происхождения при их рациональном выборе и приеме. Ряду отхаркивающих средств свойственно бронхолитическое, антиспастическое, противовоспалительное и седативное действие. Терапия отхаркивающими средствами оценивается по динамике изменения количества мокроты за сутки или выделенной в первый час после пробуждения.
Патофизиологическое значение мокроты заключается в том, что обильная слизь затопляет реснички мерцательного эпителия и их движения становятся неэффективными, слизистый покров утрачивает функцию изгнания. Избыток слизи может закрыть мелкие, а иногда и средние бронхи. Это ухудшает дренаж дыхательных путей и поддерживает их инфицирование. В то же время активная деятельность ресничек нарушается при недостаточном количестве слизи или ее высыхании.
При обструктивном бронхите из отхаркивающих средств, содержащих алкалоиды, эффективен ликорина гидрохлорид (Lycorini hydrochloridum). Препарат усиливает секрецию бронхиальных желез, разжижает мокроту, оказывает бронхорасширяющее действие. Назначают внутрь взрослым в дозе 0,1—0,2 мг 3—4 раза в день за 1—2 ч до еды. Курс лечения 10—14 дней.
Препарат противопоказан при острых формах туберкулеза легких, органических заболеваниях ЦНС и сердечнососудистой системы, при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
Оказывает бронхорасширяющее действие, усиливает секрецию бронхиальных желез и разжижает мокроту также следующий сбор: корень солодки и листья подорожника по 3 части, листья мать-и-мачехи 4 части. Настой принимают по 1/4 стакана 4—5 раз в день. Могут быть рекомендованы также сборы № 46, 47, 48 (см. Приложение 2).
Эфирные масла, выделяясь слизистой оболочкой бронхов, дают бронхолитический, разжижающий мокроту и антисептический эффект. Следует учитывать также зависимость фармакодинамического эффекта эфирных масел от применяемой дозы препарата. В малых дозах они стимулируют слизистые железы и повышают секрецию бронхов, а в более высоких дозах вызывают сужение кровеносных сосудов и ухудшение секреции [Арнаудов Г. Д., 1975].
Выраженное бронхолитическое действие оказывает настой сосновых почек (Infusum Gemmarum Pini), который принимают по 1/3 стакана в течение дня. Количество мокроты при этом не увеличивается, а хрипы исчезают на 3—5-й день после приема препарата, возрастает и бронхиальная проходимость.
При хроническом бронхите с эмфиземой легких препаратом выбора является трава термопсиса (Herba Thermopsadis). Усиление секреции слизистой оболочкой дыхательных путей у препарата сочетается с углублением и учащением дыхания благодаря алкалоидам (цитизин и метилцитизин), которые раздражают дыхательный центр. Настой термопсиса (0,6—1,0 г на 200 мл) назначают по 1 столовой ложке 6—8 раз в день. Реже его применяют в виде порошка (0,01—0,05 г 2—3 раза в день) или сухого экстракта. Курс лечения 12—14 дней. По данным Б. Е. Вотчала (1965), при приеме термопсиса вязкость и гнойность мокроты уменьшаются в 2—2,5 раза.
При обструктивном бронхите с одышкой и эмфиземой легких достаточно эффективен корень солодки (Rad. Glycyrrhizae) в форме грудного эликсира или грудного сбора. Корень солодки содержит ряд гликозидов. Глицирризиновая кислота обладает противовоспалительными свойствами, ликвиритозид — спазмолитическими, а ликуразид — противовоспалительной и спазмолитической активностью. Грудной эликсир применяют по 20—40 капель несколько раз в день за 1 ч до еды; детям назначают на прием столько капель, сколько лет ребенку. Грудной сбор (корня солодки измельченного и листьев подорожника измельченных по 3 части, листьев мать-и-мачехи измельченных 4 части) назначают в виде настоя по 1/3 — 1/2 стакана 2—3 раза в день после еды. Курс лечения 10—12 дней с интервалом 1—2 нед.
При бронхитах с непродуктивным кашлем или небольшим выделением густой вязкой мокроты при поражении крупных я средних бронхов более рационально использовать растения, содержащие сапонины. Одним из этих растений является корень истода (Radix Polygale). Сапонины истода увеличивают секрецию слизи бронхиальными железами, разжижают мокроту, понижают ее вязкость. Истод назначают в отварах (20,0:200,0) по 1 столовой ложке 5 раз в день за 1 ч до еды. Не рекомендуется назначать больным с гастритами, язвенной болезнью.
Корневища и корни девясила (Rhizoma cum radicibus Inulae) применяют в виде отвара (20,0:200,0) по 4—5 столовых ложек в день. Выпускается также в виде брикетов. Из сборов могут быть рекомендованы № 55, 61, 63 (см. Приложение 2).
При бронхитах с отделением большого количества серозной мокроты применяют терпингидрат (Terpini hydratum) в суточной дозе до 1,5 г. При гнилостной мокроте терпингидрат применяют в дозе 0,2 г 3—4 раза в день вместе с антибиотиками. Подобное действие оказывают сборы № 49, 59, 65, 66 (см. Приложение 2).
При повышенном кашлевом рефлексе и бронхиальной обструкции целесообразно назначать лекарственные формы из травы чабреца (Herba Serpylly). Трава содержит смесь эфирных масел, некоторые из них обладают седативным свойством. Сочетание центрального успокаивающего действия с отхаркивающим и некоторой бактерицидной активностью делают чабрец препаратом выбора при обструктивной форме бронхита без значительного отделения мокроты. Применяют траву чабреца в виде настоя, жидкого экстракта, кроме того, она входит в состав пертуссина. Настой назначают по 1 столовой ложке 3 раза в день взрослым и по 1/2 чайной — 1 десертной ложке 3 раза в день детям. Применяют также сборы № 58, 60, 61, 63 (см. Приложение 2).
Эффективный бронхиальный дренаж поддерживается бронходилататорами. При хронических бронхитах показан эуфиллин в свечах (0,2—0,4 г) на ночь. Из бронходилататоров симпатомиметического ряда назначают эфедрин (Ephedrinum). Купирующая бронхоспазм доза эфедрина зависит от индивидуальной чувствительности к нему больных и колеблется от 12,5 до 50 мг. Эфедрин хорошо адсорбируется тканями, при пероральном приеме начало действия отмечается через 40—60 мин, максимум эффекта наступает через 3—3,5 ч, продолжительность действия индивидуальна и колеблется от 6 до 12 ч. Внутрь назначают, как правило, по 1 таблетке (0,025 г) 2—3 раза в день перед едой. Разовая доза может быть увеличена до 2—3 таблеток под контролем пневмотахометрии, пульса и АД. В аэрозолях применяют 0,5—1 мл 5 % раствора эфедрина в разведении 1:3, 1:5 в изотоническом растворе натрия хлорида. Вдыхать растворы следует в течение 5—10 мин. Этим обеспечивается более выраженный и продолжительный эффект.
В процессе длительного применения действие эфедрина может снижаться, но оно восстанавливается после нескольких дней перерыва в приеме.
Из побочных явлений следует иметь в виду возможность возникновения у некоторых больных бессонницы, поэтому последний прием лекарства должен быть не позднее 18 ч. Возможны нервное возбуждение, задержка мочи, гипергидроз, диспепсические явления. Эфедрин противопоказан при гипертонической болезни, атеросклерозе сосудов головного мозга, сердца.
При хроническом бронхите, осложненном хроническим легочным сердцем, эфедрин чаще применяют в составе таблеток теофедрина. Прием препарата обычно начинают с 1/2 таблетки. Утром принимают размельченную таблетку еще лежа в постели, запивая ее теплой водой. Через 30—40 мин на высоте бронхолитического действия при вставании у больного легче и эффективнее отхаркивается мокрота. Это может обеспечивать спокойное дыхание в течение суток.
Среди мероприятий вторичной профилактики при хронических бронхитах для повышения резистентности организма наряду с проведением дыхательной лечебной гимнастики, процедур закаливания имеют большое значение средства общетонизирующего характера. Адаптационными свойствами обладают пантокрин, элеутерококк, лимонник, витамины. Перспективно воздействие на аллергологическую реактивность и механизмы иммунобиологической защиты.
Пантокрин (Pantocrinum) назначают по 30—40 капель за 30 мин до еды в течение 2—3 нед. Экстракт элеутерококка (Extractum Eleutherocpcci fluidum) рекомендуется по 20—40 капель 2—3 раза в день за 30 мин до еды курсами по 25—30 дней. Настойку китайского лимонника (Tinctura Schizandrae) принимают по 20—30 капель на прием 2—3 раза в день натощак в течение 2—3 нед. Показана терапия сапаралом (Saparalum) по 0,05 г 2—3 раза в день в течение 15—25 дней.
В период обострения назначают аскорбиновую кислоту по 300—600 мг/сут, витамин А по 3 мг или 9900 ME, витамины группы В (тиамин, рибофлавин, пиридоксин) по 0,03 г на протяжении всего курса лечения. Показаны настои из плодов шиповника (Fructus Rosae), плодов черной смородины (Fructus Rubii nigri) и ягоды рябины (Fructus Sorbi). Принимают по полстакана 3—4 раза в день. Положительное влияние на иммунобиологическую реактивность оказывают следующие сборы:
1, Корень солодки (Rad. Glycyrrhizae 10,0), корень одуванчика (Rad. Taraxaci 15,0), корень марены красильной (Rad. Rubiae tinctoriae 30,0). Настой принимают утром и вечером по стакану.
2. Кора крушины (Cort. Frangulae 10,0), корень солодки (Rad. Glycyrrhizae 10,0), трава фиалки трехцветной (Herbae Violae tricolor 40,0). Два стакана отвара принимают в течение дня. Курс лечения 4—6 нед, через 3—4 мес курс лечения повторяют. Назначают также сборы № 70, 71 (см. Приложение 2).
Неспецифическое гипосенсибилизирующее действие оказывают экстракт алоэ жидкий для инъекций (Extr. Aloes fluidi) no 1—2 мл под кожу ежедневно в течение 30—35 дней. В этом плане показан сбор № 62 (см. Приложение 2).
Для стимуляции функции коры надпочечников, что актуально в комплексной терапии обструктивных бронхитов (особенно астматического бронхита) назначают этимизол по 0,1 г 3—4 раза внутрь в течение 20—30 дней. Препарат оказывает противовоспалительное, антиаллергическое и бронхолитическое действие. Назначают также сборы № 7, 8 (см. Приложение 2). Витаминный чай из листьев черной смородины, брусники и плодов шиповника, ягоды, фрукты, овощи, содержащие аскорбиновую кислоту (облепиха, земляника, капуста, баклажаны, брюква, тыква, укроп, фасоль, лимон, апельсин, лук, чеснок и др.), также стимулируют функцию коры надпочечников.
Существенное значение имеет раннее выявление и лечение ринита, тонзиллита, воспаления придаточных полостей носа.
Пневмонии
Острые пневмонии остаются актуальной проблемой для здравоохранения и медицинской науки. Это обусловлено высоким уровнем заболеваемости, которая за последние 15—20 лет составляет около 3 % общей заболеваемости [Кокосов А. Н. и др., 1976], а также изменением этиологии, клиники и течения острых пневмоний.
Для решения вопросов первичной и вторичной профилактики и терапии пневмоний существенно их подразделение на первичные острые, первичные хронические и вторичные пневмонии [Sylla A., 1978].
Острые пневмонии классифицируются по этиологии (бактериальные, вирусные, Ку-риккетсиозные, от воздействия физических и химических факторов, смешанные); по клинико-морфологическим признакам (крупозная, очаговая, интерстициальная, смешанная) и по течению (остротекущая, затяжная).
Среди первичных острых пневмоний бактериальные пневмонии составляют 43,5 %, вирусно-бактериальные 42,1 %, вирусные 10,8 % [Московчук А. Ф., 1974]. Основные возбудители острых пневмоний следующие: пневмококк, гноеродный стафилококк, палочка Фридлендера, вирусы гриппа, парагриппа, аденовирусы, микоплазма, синегнойная палочка, эшерихии, сибиреязвенная бацилла, палочка чумы, бактерия туляремии. Среди прочих возбудителей следует иметь в виду бруцеллы крупного и мелкого рогатого скота, лептоспиры, вирусы орнитоза, пситтакоза, бледную трепонему, плазмодии малярии, амебы, патогенные грибы. Несмотря на этиологическое многообразие первичных острых пневмоний они чаще обусловлены пневмококком, стафилококком, стрептококком, вирусами и микоплазмой.
Первично хроническая пневмония может быть диагностирована при исключении туберкулеза и рака легких.
К вторичным пневмониям относятся аспирационные, инфарктные, травматические, аллергические, послеоперационные, «шоковое легкое», уремические, ревматические и др.
Клиническая картина острых первичных пневмоний зависит от вида возбудителя и его вирулентности, а также от реактивности организма.
Выделяют пневмонии остротекущие и затяжные. Остротекущие пневмонии заканчиваются выздоровлением в течение 21—28 дней, пневмонии же с более длительным и, как правило, вялым течением относятся к группе затяжных. Этому способствуют пожилой возраст больных, сопутствующие заболевания, особенно хронический бронхит, сахарный диабет, заболевания сердечнососудистой системы. В ряде случаев затяжное течение острой пневмонии связано с поздней диагностикой, несвоевременным, а нередко и неполноценным назначением антибактериальных препаратов. Затяжное течение пневмоний предопределяется также сенсибилизацией организма.
Все случаи затянувшейся пневмонии должны анализироваться, так как нередко затянувшиеся пневмонии выступают в виде «масок» бронхоэктазии, туберкулеза, опухолей. В связи с этим при отсутствии эффекта от полноценной комплексной терапии при рецидивах заболевания необходимы дополнительные исследования (томография, бронхоскопия, бронхография и др.).
Лечение больных острой пневмонией должно быть комплексным и включает правильный режим, рациональное питание, лекарственную (этиологическую, патогенетическую и симптоматическую) терапию, физиотерапевтическое и санаторно-курортное лечение.
Постельный режим должен соблюдаться больным в течение всего периода лихорадки и интоксикации с переходом на активный палатный режим на 2—3-й день нормальной температуры при отсутствии осложнений со стороны сердечнососудистой системы.
Большое внимание следует уделять питанию больных острой пневмонией, особенно в лихорадочный период. Пища должна состоять из разнообразных и легкоусвояемых продуктов, большого количества витаминов. Установлена следующая суточная потребность в витаминах больных острой пневмонией на фоне комплексной терапии: В1 — 12 мг, В2 — 12 мг, В6 — 18 мг, аскорбиновая кислота — 400 мг, РР — 100 — 120 мг [Подорожный П. Г., Томашевский М. И., 1977]. Поливитамины (ундевит по 2 драже 3 раза в день или декамевит по 2 драже в сутки) нормализуют большинство показателей витаминной обеспеченности организма. С этой же целью могут использоваться витаминные чаи (см. Сборы № 19, 20, 21, 22), а также морсы из ягод крыжовника, смородины, ежевики, овощные и фруктовые соки (морковь, вишня, апельсины и др.).
Не следует забывать о нарушении у этих больных водно-электролитного баланса и корригировать его также достаточным количеством фруктовых и овощных соков или морсов.
Антибактериальная терапия имеет решающее прогностическое значение, в связи с чем должна отвечать трем основным требованиям: 1) лечение должно быть возможно ранним и начато до лабораторной идентификации возбудителя болезни, предполагая последний с учетом данных эпидемиологии и клиники; 2) критерием эффективности является клиническая картина и, если возможно, бактериологический контроль в ходе лечения; 3) антибактериальные препараты необходимо назначать в достаточной терапевтической дозе и с интервалами их введения, обеспечивающими в крови и легочной ткани лечебную концентрацию препаратов. Если в амбулаторных условиях невозможно обеспечить парентеральное введение препаратов, следует проводить лечение антибиотиками широкого спектра действия в таблетированной форме. Эффективность действия антибактериальных препаратов проявляется быстрым купированием токсических явлений, снижением и нормализацией температуры тела, улучшением самочувствия и общего состояния больного. Через 5—7 дней стойко нормализованной температуры антибиотик может быть отменен. При отсутствии клинического эффекта от применяемого антибиотика в течение 2—3 дней, он должен быть заменен другим. Основным критерием эффективности антибактериального лечения является клиническое наблюдение.
Антибактериальный препарат и способ его введения при острой пневмонии любой этиологии выбирается врачом индивидуально в зависимости от тяжести пневмонии и состояния больного, условий, в которых он находится, с учетом сопутствующей патологии. Приводим препараты выбора при соответствующей этиологии пневмонии: пневмококки — бензилпенициллин, сульфаниламиды в полной терапевтической дозе, эритромицин, тетрациклины, цефалоспорины, линкомицин; клебсиеллы пневмонии — гентамицин, бисептол, кефзол, бенимицин, невиграмон, ампициллин, цепорин, стрептомицин с левомицетином; стафилококк — при чувствительности бензилпенициллин, эритромицин, тетрациклины, стрептомицин, при пенициллиноустойчивости — метициллин, оксациллин, линкомицин, ристомицин, гентамицин, фуразолидон; стрептококк гемолитический — пенициллин, эритромицин, цефалоспорины, фуразолидон, тетрациклины; палочка Пфейффера — ампициллин, цефалоридин, левомицетин, тетрациклины, эритромицин, пенициллин со стрептомицином; синегнойная палочка — гентамицин, рифампицин, бисептол, карбенициллин, тетрациклин, канамицин; эшерихии — ампициллин, гентамицин, бисептол, кефзол, фуразолидон, карбенициллин, канамицин, стрептомицин с сульфаниламидами; микоплазма пневмоний — тетрациклины, эритромицин; орнитоз, пситтакоз — тетрациклины; актиномицеты — бензилпенициллин, тетрациклины; грибы рода Candida — нитроксолин, натриевая соль леворина (аэрозоль), леворин (большие дозы), амфотерицин В.
Фитопрепараты широко применяются в комплексной терапии острых пневмоний. При упорном сухом кашле назначают успокаивающие средства центрального или периферического механизма действия. Так, в первые дни непродуктивного кашля назначают глауцина гидрохлорид (0,05 г 2—3 раза в день после еды), настой корня алтея (Infusum radicis Althaeae 6,0:180,0) по 1 столовой ложке через 2 ч. Уменьшает рефлекторное раздражение слизистой оболочки трахеобронхиального дерева, смягчает кашель отвар из сбора: корень алтея (Rad. Althaeae 40,0), корень солодки (Rad. Glycyrrhizae 15,0), листья мать-и-мачехи (Fol. Farfarae 20,0), плоды фенхеля (Fruct. Foeniculi 10,0). Отвар принимают в теплом виде по 2 столовые ложки через каждые 2—3 ч до успокоения кашля и свободного отделения мокроты.
Уменьшает кашель и оказывает отхаркивающее действие следующий сбор: корень алтея (Rad. Althaeae 20,0), листья мать-и-мачехи (Fol. Farfarae 20,0), трава душицы (Herbae Origani 10,0). Настой принимают через 2—3 ч до успокоения кашля. Подобный клинический эффект дают сборы № 45, 57, 66 (см. Приложение 2). При выраженном бронхите, наличии обильных влажных хрипов и плохом отхаркивании мокроты назначают отхаркивающие, содержащие в своем составе корень истода (Rad. Polygalae), корневище с корнями синюхи (Rhizoma cum radicibus Polemonii) и др. Корень истода применяют в отварах (20,0:200,0), часто в комбинации с другими смягчающими средствами (Liq. Ammonii anisati 3,0, Natrii hydrocarbonatis 2,0) no 1 столовой ложке 5 раз в день за 1 ч до еды. Препарат увеличивает секрецию слизи бронхиальными железами, разжижает мокроту, понижает ее вязкость. Не следует назначать больным гастритами, язвенной болезнью. Корневище с корнями синюхи оказывает отхаркивающее и седативное действие. Применяют настой из корней (6,0—8,0:200,0), отвар (3,0—6,0:200,0) по 1 столовой ложке 5 раз в день за 1 ч до еды.
Корневища и корни девясила (Rhizoma cum radicibus Inulae) содержат сапонины и эфирные масла. В качестве отхаркивающего средства применяют в виде отвара (20,0:200,0) по 3—5 столовых ложек в день. Препарат выпускается также в виде брикетов. Два брикета заливают 1/2 стакана холодной воды, кипятят 30 мин, процеживают. Принимают по 1 столовой ложке 3 раза в день.
При гнойной вязкой мокроте противовоспалительное, бактерицидное и разжижающее мокроту действие оказывает сбор: трава чабреца (Herbae Serpylli 25,0), трава фиалки трехцветной (Herbae Violae tricoloris 20,0), почки сосновые (Gemmarum Pini 20,0), листья подорожника большого (Fol. Plantaginis 15,0), трава сушеницы болотной (Herbae Gnaphalii ulidinosi 10,0). Настой принимают в теплом виде по 1/4 стакана 4—5 раз в день до еды.
Для уменьшения болей традиционно применяют банки. Из фитосредств в этом плане рекомендуются следующие растирания: линименты перцово-камфорный (Linimentum Capsici camphoratum), скипидарный сложный (Linimentum Olei Terebinthinae compositum), масло беленное (Оl. Hyasciami), настойка стручкового перца (Tinctura Capsici), мазь камфорная. В качестве отвлекающего, обезболивающего средства показаны горчичники, перцовый пластырь (Emplastrum Capsici).
Особое внимание при острых пневмониях следует обращать на дифференцированную терапию бронхиальной обструкции, которая имеет место у 68,3 ± 4,9 % больных. Бронхоспазм как основа бронхиальной обструкции выявляется в 75,0 ± 6,1 % случаев, из них — в 64,5 ± 9,1 % ацетилхолиновой природы, в 10,5 ± 5,9 % — неацетилхолиновой. Такие формы обструкции, как отек и набухание слизистой оболочки, наблюдаются в 24,0±18,0 %, гиперкриния — в 11,3 ± 8,0 % и дискриния в 5,6 ± 7,7 % случаев.
Назначенные средства при этом должны соответствовать фазе воспалительного процесса.
В фазе экссудативных и инфильтративных изменений в легочной ткани с первых дней заболевания показаны препараты атропина, белладонны и эфедрина. Это обусловлено преобладанием в этой стадии пневмонии ацетилхолиновых механизмов бронхоспазма, а также наличием отека и набухания слизистой оболочки бронхов.
В фазе разрешения воспалительных изменений эффективен солутан, который, кроме деконгестивного и бронхорасширяющего действия, разжижает мокроту и улучшает дренажную функцию бронхов. Препарат назначают внутрь по 20—30 капель 3 раза в день после еды или в ингаляциях по 6—8—12 капель в 5 мл изотонического раствора хлорида натрия 1—2 раза в день. В этот период в отхаркивающие сборы рекомендуется включать корень солодки (Rad. Glycyrrhizae), траву чабреца (Herbae Serpylli), обладающие противовоспалительной и спазмолитической активностью. Из сборов назначают также № 46, 47, 51 (см. Приложение 2).
В фазе остаточных изменений (2—3-я неделя от начала пневмонии) увеличивается лечебная роль эфедрина и тем более селективных β-адренергических стимуляторов, которые более эффективно расширяют бронхи. Рекомендуется следующий сбор: листья мать-и-мачехи (Fol. Farfarae 20,0), листья подорожника большого (Fol. Plantaginis 20,0), календула лекарственная (Flor. Calendulae 15,0), трава чабреца (Herbae Serpylli 15,0), корень солодки (Rad. Glycyrrhizae 10,0). Настой принимают по 1 столовой ложке 4—5 раз в день до еды.
Для поддержания тонуса сосудов и предупреждения возможного коллапса, кроме камфоры, кофеина, кордиамина, назначают сапарал, настойку чилибухи (Tinctura Strychni) no 10—15 капель 2—3 раза в день, настойку стеркулии (Tinctura Sterculiae) по 20—25 капель на прием утром и в середине дня, настойку женьшеня (Tinctura Ginsengi) no 20 капель 3 раза в день за 30 мин до еды и другие тонизирующие нервную систему препараты.
При ослаблении сердечной деятельности, особенно у больных пожилого возраста и при наличии сопутствующей кардиальной патологии показано применение сердечных гликозидов — строфантина (0,5—1 мл 0,05 % раствора), коргликона (0,5—1 мл 0,06 % раствора) внутривенно медленно или капельно; при отсутствии острых показаний назначают целанид (изоланид) в таблетках по 0,25 мг 3—4 раза в сутки или по 25 капель 0,05 % раствора 3—4 раза в день. С 3—5-го дня лечения обычно дозу уменьшают и переходят на поддерживающую терапию.
Чтобы воздействовать на иммунобиологические механизмы организма в период рекоквалесценции, повысить реактивность больного, назначают биогенные стимуляторы, в частности экстракт алоэ (по 1 —1,5 мл ежедневно в течение 10—15 дней, далее через день, курс 30—35 инъекций). Успокаивающими и анаболическими свойствами обладает синюха голубая (Rad. Polemonii coerulei) в форме отвара (6,0:200,0) или настоя (6,0— 8,0:200,0). Назначают по 1 столовой ложке 3 раза в день. В сочетании с настоем сушеницы болотной (Inf. herbae Gnaphalii uliginosi 10,0:200,0) эффект значительно выше.
Профилактика первичных пневмоний основывается на принципах проведения общих санитарно-гигиенических мероприятий (режим труда, питания, борьба с курением, запыленностью, проветривание помещений, изоляция заболевших и т. д.) и личной профилактики (систематическое закаливание организма, ликвидация очагов инфекции, предупреждение перегревания и охлаждения и т. д.). В профилактике вирусных и вирусно-бактериальных пневмоний большое значение имеет своевременное выполнение противоэпидемических мероприятий.
Бронхиальная астма
Бронхиальную астму можно определить как экспираторное диспноэ бронхиального генеза аллергической и неаллергической природы при пониженном пороге возбудимости бронхомоторного аппарата. В патогенезе приступообразного нарушения бронхиальной проходимости играют роль бронхоспазм, отек слизистой оболочки бронхиального дерева и гиперсекреция слизистых желез.
Последние 20—30 лет характеризуются ростом заболеваемости и тяжести течения бронхиальной астмы. По социальной значимости бронхиальная астма выходит на одно из первых мест среди заболеваний органов дыхания. Среди городского населения в возрасте старше 14 лет на каждые 10 000 жителей ежегодно регистрируется 5,4 новых случаев бронхиальной астмы, а 7 человек из 100 000 признаются инвалидами в связи с этим заболеванием [Тышецкий В. И., 1977].
Этиология бронхиальной астмы неоднородна. Выделяют неинфекционно-аллергическую (атопическую) и инфекционно-аллергическую форму. К первой стадии болезни относятся случаи приступообразного течения бронхиальной астмы, которые подразделяются по тяжести на легкие (часты спонтанные ремиссии), средней тяжести (ремиссии не частые, возможно возникновение астматического состояния) и тяжелые (часто развивается астматическое состояние, ремиссии редкие). Вторая стадия характеризуется затяжными приступами, астматическими состояниями, ремиссии очень редкие, выражены легочные осложнения (эмфизема, бронхит, дыхательная недостаточность III степени, легочное сердце). В последнее время показана возможность прямого повреждения тучных клеток, лейкоцитов с высвобождением медиаторов, вызывающих бронхоспазм. Вследствие этого с иммунологической точки зрения можно различать иммунологическую и неиммунологическую форму бронхиальной астмы.
Для больных бронхиальной астмой характерно резкое снижение порога возбудимости вегетативной нервной системы. Этим объясняется легкость возникновения приступов в результате рефлекторных раздражений, при переутомлении, нервнопсихических травмах, гормональных сдвигах. Кроме того, приступы могут вызываться резкими изменениями метеорологических условий (повышение влажности, изменение барометрического давления, электрического потенциала атмосферного воздуха, различные запахи, чад и т. д.).
Начало приступа часто удается связать с внешними воздействиями, особенно при атопической пылевой астме, при инфекционно-аллергической — с инфекцией дыхательных путей или каким-либо раздражением слизистой оболочки, при «психогенной» астме — с перенапряжением нервной системы или конфликтом.
Лечение. Фитопрепараты при бронхиальной астме назначают с целью купирования приступов, проведения поддерживающей терапии и профилактики приступов.
Лечение легкого приступа в основном симптоматическое, проводится спазмолитическими средствами и препаратами, снимающими отечность слизистой оболочки бронхиального дерева. Наилучшим секретолитиком при бронхиальной астме является 5—10 % раствор йодида калия по 1 столовой ложке 3—6 раз в день. Назначают сборы № 50, 60, 61, 62 (см. Приложение 2).
В качестве спазмолитиков применяют эуфиллин, папаверин, эфедрин. Наилучшая резорбция эуфиллина достигается в спиртовом растворе следующего состава: Theophyllini 1,6, Barbitalinatrii 3,0, Ephedrini hydr. 0,4, Spiritus vini 70 % 60,0, Ag. destill. ad 300,0. Микстуру назначают по 1 столовой ложке 1—3 раза в день. Дозу эфедрина (в таблетках по 0,025 г) подбирают индивидуально.
Улучшают бронхиальную проходимость благодаря бронходилатирующему и секретолитическому действию сборы:
1. Корень солодки (Rad. Glycyrrhizae 10,0), корень фиалки трехцветной (Rad. Violae tricoloris 10,0), трава тимьяна (Herbae Thymi 40,0). Стакан настоя выпивают в 4 приема за день. Бронхиальная проходимость заметно улучшается через 45— 60 мин и сохраняется в течение 5—6 ч.
2. Трава тимьяна (Herbae Thymi 10,0), листья мать-и-мачехи (Fol. Farfarae 10,0), трава фиалки трехцветной (Herbae Violae tricoloris 10,0), корень девясила (Rad. Inulae 10,0), плоды аниса (Fruct. Anisi, 10,0). Стакан настоя выпивают в 4 приема за день.
При непереносимости этих настоев показаны другие секретолитические средства в форме грудных чаев и сборов:
1. Трава эфедры хвощевой (Herbae Ephedrae 10,0), листья крапивы двудомной (Fol. Urticae dioicae 10,0), корень девясила (Rad. Inulae 10,0), соцветия тысячелистника (Herbae Millefolii 15,0), цветки боярышника (Flor. Crataegi 15,0), цветки календулы лекарственной (Flor. Calendulae 15,0), листья подорожника большого (Fol. Plantaginis 25,0). Настой принимают по 1/2 стакана 3—4 раза в день после еды.
2. Плоды аниса (Fruct. Anisi 10,0), плоды фенхеля (Fruct. Foeniculi 10,0), трава тимьяна (Herbae Thymi 10,0), корень солодки (Rad. Glycyrrhizae 10,0), сосновые почки (Gemmarum Pini 10,0). Стакан настоя выпивают в 4 приема за день.
При возбуждении, чувстве страха у больного показаны седативные препараты. Из транквилизаторов назначают диазепам или хлордиазепоксид. Эффективны комбинации спазмолитических и снотворных средств (например, Aminophyllini 0,2; Papaverini 0,05; Ephedrini 0,02; Phenobarbitali 0,02. По 1 порошку 1—3 раза в день). Седативным свойством обладают сборы № 2, 3, 9, 10 (см. Приложение 2).
Поддерживающая терапия и профилактика приступов бронхиальной астмы — процессы многоплановые. Предусматриваются: 1) регулирование образа жизни; 2) устранение аллергенов; 3) гипосенсибилизация и вакцинотерапия; 4) устранение раздражения слизистой оболочки; 5) терапия антибиотиками или бактримом при инфекции дыхательных путей; 6) санация верхних дыхательных путей; 7) физиотерапия; 8) лечение сопутствующих заболеваний; 9) глюкокортикоидная терапия; 10) лечение сердечной недостаточности; 11) психотерапия; 12) рациональная симптоматическая поддерживающая терапия; 13) климатотерапия; 14) аэрозольная терапия; 15) диспансеризация.
Растительные средства находят применение в проведении поддерживающей терапии и профилактических мероприятий. Весьма показательно использование фитопрепаратов в санации верхних дыхательных путей. Известно, что заболевания верхних дыхательных путей могут рефлекторно вызывать приступы бронхиальной астмы и сенсибилизировать организм. Необходимо восстанавливать свободное носовое дыхание. Наряду с каплями в нос положительно действуют паровые ингаляции горячего настоя ромашки, полоскания горла настоем цветочных корзинок ромашки (Flor. Chamomillae).
Для полоскания горла при ларингите, фарингите и тонзиллите используют сборы:
1. Плоды фенхеля (Fruct. Foeniculi 5,0), корневище лапчатки прямостоячей (Rhiz. Potentillae erecti 15,0), корень алтея (Rad. Althaeae 15,0), кора дуба (Cort. Quercus 15,0), листья шалфея (Fol. Salviae 15,0). Настой используют в теплом виде для полоскания горла через каждые 2—3 ч.
2. Листья малины (Fol. Rubi fruticosi 20,0), листья мать-и-мачехи (Fol. Farfarae 25,0), листья шалфея (Fol. Salviae 30,0). Настой применяют для полоскания горла в теплом виде. Кроме того, назначают сборы № 37, 38, 39, 40, 41, 43 (см. Приложение 2).
Рациональная поддерживающая симптоматическая фитотерапия сочетает симпатолитическое, секретолитическое, антисептическое, антиаллергическое и седативное действие. С успехом применяется грудной сбор: трава донника лекарственного (Herbae Meliloti 5,0), трава тимьяна (Herbae Thymi 5,0), плоды фенхеля (Fruct. Fieniculi 5,0), листья мяты перечной (Fol. Menthae piperitae 5,0), листья подорожника (Fol. Plantaginis 10,0), корень алтея (Rad. Althaeae 10,0), корень солодки (Rad. Glycyrrhizae 10,0), листья мать-и-мачехи (Fol. Farfarae 20,0). Стакан отвара принимают в теплом виде в течение дня в несколько приемов.
При сопутствующих заболеваниях печени и желчного пузыря к грудному сбору добавляют льняное семя. Эффективно сочетание следующих лекарственных средств: пустырник, зверобой, девясил, Иван-да-Марья, мочегонный чай, кукурузное рыльце, крапива, календула, мята, череда, льняное семя. Смешивают по 1 столовой ложке каждой травы. Отвар готовят из 2 столовых ложек смеси. Принимают по 1/3 стакана 3 раза в день за 40 мин до еды.
Бронхиальная астма тягостна приступами, возникающими чаще ночью, что вызывает страх у больных. В комплексную терапию больных включают седативные средства. Наряду с настоем ромашки (Inf. flor. Chamomillae) назначают настой валерианы (Inf. rad. Valerianae 10,0—15,0:200,0), по 1—2 стакана в теплом виде.
Повышенная раздражительность, неустойчивость настроения поддаются воздействию сбора успокоительного: цветки ромашки аптечной (Flor. Chamomillae 25,0), листья мяты перечной (Fol. Menthae piperitae 25,0), плоды фенхеля (Fruct. Foeniculi 25,0), корень валерианы (Rad. Valerianae 25,0), плоды тмина (Fruct. Carvi 25,0). Настой принимают по 1/2 стакана 2 раза в день, на ночь по 1 стакану.
Для улучшения легочного кровообращения и повышения тонуса сердечной мышцы при осложнении течения бронхиальной астмы эмфиземой легких показан настой травы горицвета (Inf. Herbae Adonidis vernalis ex 6,0—8,0:200,0) взрослым по 1 столовой ложке, детям по 1/2—1 чайной или десертной ложке 4—6 раз в день в течение 10—12 дней каждого месяца.
Для предупреждения приступов бронхиальной астмы необходимо лечение сопутствующих заболеваний (бронхит, бронхоэктатическая болезнь, гепатит, холецистит, гипертоническая болезнь, хронический пиелонефрит, гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, колиты).
Эмфизема легких
Эмфизема легких — это анатомическая альтерация легких, характеризующаяся увеличением воздушных пространств дистальнее терминальных бронхиол. Этой морфологической характеристике соответствует увеличение остаточного объема легких, которое приводит к ухудшению легочной функции и проявлению ведущего клинического симптома эмфиземы — одышки.
Определяя эмфизему легких как альтеративный процесс, сопровождающийся увеличением воздушности легких, снижением эластичности легочной ткани и атрофическими изменениями легочных альвеол, викарную эмфизему различного генеза следует отнести к функциональным отклонениям.
В этиологии первичной эмфиземы легких играют роль нарушения микроциркуляции, повреждения сурфактанта, воздействие протеаз при дефиците а1 -антитрипсина, загрязненность вдыхаемого воздуха.
С учетом этиологии, патогенеза и клиники хроническая эмфизема легких может быть квалифицирована как:
1. Первичная диффузная панацинарная (панлобулярная), при которой более или менее равномерно поражены все альвеолы, входящие в состав ацинуса (дольки) легкого.
2. Вторичная диффузная обструктивная (бронхиолостенотическая) эмфизема, которая имеет центриацинарный (центрилобулярный) характер, так как в начале заболевания деструкции подвергаются стенки альвеол, расположенных вблизи от респираторных бронхиол. При прогрессировании заболевания в процесс вовлекается весь ацинус и обструктивная эмфизема приближается к панацинарной. Частным вариантом эмфиземы является ограниченная рубцовая эмфизема при туберкулезе, пневмосклерозе, опухолях.
Вторичная обструктивная эмфизема причинно связана с хроническим обструктивным бронхитом. Вследствие сужения мелких бронхиальных ветвей за счет утолщения слизистой оболочки, скопления трудноэвакуируемого вязкого секрета и стойкого бронхоспазма повышается бронхиальное сопротивление как во время вдоха, так и во время выдоха. В этих условиях вначале увеличивается объем газа дистальнее терминальных бронхиол без деструкции стенок альвеол вследствие ее растяжения. Это позволяет подразделить обструктивную эмфизему на две фазы: функциональную и органическую. Это разграничение имеет существенное значение для лечения и прогноза. В органической фазе обструктивной эмфиземы взаимосвязаны и влияют друг на друга три процесса: хронический бронхит, эмфизема, пневмосклероз.
Клиническая картина эмфиземы легких определяется самой эмфиземой, хроническим бронхитом, расстройством дыхания и кровообращения. На первом месте стоят одышка, кашель, отделение мокроты и цианоз, а также изменение формы и подвижности грудной клетки.
При общности ряда симптомов первичная и обструктивная эмфизема имеют свои клинические особенности.
Для первичной панацинарной (эмфизематозного типа) эмфиземы характерны одышка, дыхание с прикрытыми губами и парусящими щеками (пыхтение), цианоз не выражен. Одышка объясняется резким уменьшением дыхательной поверхности легкого и капиллярного русла, что снижает диффузионную способность легких. В этих условиях обеспечения оксигенации крови можно достичь лишь в результате максимального увеличения объема вентиляции. Само «пыхтение» у больных этого типа повышает давление в воздухоносных путях и тем самым предупреждает эспираторный коллапс мелких дыхательных путей и развитие «бронхиальной ловушки». В связи с компенсаторной одышкой в покое толерантность этих больных к физической нагрузке оказывается весьма низкой, хотя цианоз для них и не характерен. Этот тип клинической картины эмфиземы легких называется в литературе одышечной пульмональный тип (pink puffer).
Клинике обструктивной эмфиземы, выделяемой как циано-тично-бронхиальный тип (blue bloater), свойственны кашель, мокрота, одышка и цианоз. Одышка и цианоз обусловлены ранним возникновением и стойким характером гиповентиляцин, ведущей к вентиляцнонно-перфузионным нарушениям и артериальной гшюксемии.
Несмотря на то что эмфизема преобладает у лиц пожилого возраста, заболевание обструктивного генеза можно встретить и у молодых людей, которые страдают хроническим бронхитом, инфекционно-аллергической бронхиальной астмой, бронхоэктатической болезнью, поликистозом легких.
Прогноз при хронической эмфиземе серьезный и зависит от раннего распознавания и интенсивного лечения основного заболевания. Следует иметь в виду также условия труда и быта. Если удается уберечь больного от обострений бронхолегочного процесса, то в течение многих лет у него сохраняется удовлетворительное состояние. Как следствие эмфиземы легких наиболее часто развивается хроническое легочное сердце, декомпенсация которого и является, как правило, причиной смерти.
Лечение при эмфиземе легких процесс сложный и многоплановый и строится с учетом этиологии, патогенеза и клиники.
К сожалению, часто эмфизему диагностируют лишь тогда, когда она уже выражена, и полагают, что вряд ли можно помочь. Однако ухудшения у больного эмфиземой очень изменчивы и зависят от бронхиальной обструкции, которая в своей интенсивности связана с возможной ирритацией слизистой оболочки (задымление, резкие температурные перепады, изменения влажности, воздействие аллергенов и т. д) и обострением инфекции дыхательных путей. В связи с этим при эмфиземе первоочередная задача заключается в успешном лечении заболеваний бронхов и дыхательной недостаточности.
Ведущая роль в лечении панацинарной эмфиземы (pink puffer) принадлежит дыхательной гимнастике, направленной на тренировку диафрагмального дыхания и обучению выдоха, при дыхательной недостаточности показаны кислородотерапия и кардиотоническая терапия настоем горицвета (Inf. Herbae Adonidis vernalis ex 6,0—10,0:200,0). Настой принимают по 1 столовой ложке 4—5 раз в день. Вначале лечение горицветом проводят в осенне-зимний период в течение 12—14 дней каждого месяца, если одышка беспокоит больного и в теплое время года, то горицвет назначают и летом. При выявлении признаков застойной сердечной недостаточности назначают альдактон, верошпирон.
Периодически для повышения диуреза при скрытой недостаточности кровообращения рекомендуется прием следующих лекарственных сборов:
1. Ягоды можжевельника (Fruct. Juniperi 10,0), листья березы (Fol. Betulae 10,0), корень одуванчика (Rad. Taraxaci 10,0). Настой принимают по 1 стакану 1—2 раза в день за 30 мин до еды.
2. Листья березы (Fol. Betulae 10,0), трава хвоща полевого (Herbae Equiseti 10,0). Настой принимают в 3 приема в течение дня до еды.
3. Плоды фенхеля (Fruct. Foeniculi 10,0), цветки бузины черной (Flor. Sambuci 10,0), плоды тмина (Fruct. Carvis 10,0), трава горицвета весеннего (Herbae Adonidis vefn. 10,0), плоды петрушки (Fruct. Petroselini 30,0), плоды можжевельника (Fruct. Juniperi 30,0). Стакан настоя принимают в 3 приема в течение дня после еды. Настой противопоказан при беременности и острых воспалительных заболеваниях почек и мочевыводящих путей.
4. Листья березы (Fol. Betulae 50,0), плоды шиповника (Fruct. Rosae 25,0), корень стальника колючего (Rad. Ononidis 25,0). Настой принимают по 1/3 стакана 3—4 раза в день за 30—40 мин до еды.
5. Плоды петрушки (Fruct. Petroselini 10,0), трава чистотела (Herbae Chelidonii 10,0), листья толокнянки (Fol. Uvae ursi 40,0). Настой принимают по 1 стакану 1—2 раза в день до еды.
При обструктивной эфиземе легких, кроме средств, используемых для лечения панацинарной эмфиземы, назначают антибактериальную терапию, бронхолитические, секретолитические и глюкокортикоидные препараты, оксигенотерапию.
Признаками обострения бронхита у больного эмфиземой легких следует считать появление субфебрильной температуры усиления кашля, появление или увеличение гнойности мокроты, одышки и общего недомогания. Эти симптомы определяют необходимость настойчивого проведения антибактериальной терапии. Препаратами выбора являются ампициллин (по 1,0—4—6 раз в сутки); бактрим (по 2 таблетки утром и вечером).
Бронхолитики (эфедрин, эуфиллин) следует принимать, находясь еще в постели, за 40—60 мин до подъема, что облегчает отделение мокроты. При дозированных аэрозолях винтолина, эуспирана делается 2 вдоха, вставать можно через 15 мин. При затрудненном отделении очень вязкой мокроты показан прием отхаркивающих препаратов в теплом виде также за 40—60 мин до подъема с постели. Рекомендуется настой травы термопсиса (Inf. herb. Thermopsidis 0,6:200,0) в течение часа трижды по 1/3 стакана. В качестве разжижающих, отхаркивающих, бронхоспазмолитических средств используют сборы:
1. Сосновые почки (Gemmarum Pini 30,0), листья подорожника (Fol. Plantaginis 30,0), листья мать-и-мачехи (Fol. Farfarae 30,0). Настой принимают по 1/4 стакана 4—6 раз в день до еды;
2. Сосновые почки (Gemmarum Pini 10,0), корень солодки (Rad. Glycyrrhizae 10,0), корень фиалки душистой (Rad. Violae tricoloris 20,0). Стакан настоя принимают в 4 приема за день. Кроме того, используют сборы, оказывающие бронхосекретолитическое действие (см. Хронический бронхит, лечение).
Если в результате антибактериальной и бронхоспазмолитической терапии не устраняется бронхиальная обструкция, рекомендуется преднизолон в дозе 30—40 мг/сут в течение 2—3 нед. При необходимости длительной терапии рационально ограничиться 10 мг/сут или назначить преднизолон по 10—15 мг через день рано утром. При этом меньше возникает побочных явлений.
Систему шпофиз — кора надпочечников стимулируют чай витаминный, поливитамины («Пентовит», «Декамевит», «Гексавит» и др.). Они рекомендуются при обострении бронхита и первых признаках перегрузки сердца в состоянии покоя. Снижают давление в легочной артерии нитраты (нитросорбид по 10—20 мг 3—4 раза в день внутрь), эуфиллин (в микстуре и в свечах по 0,3 г) через 6 ч после приема.
Кислородная терапия при эмфиземе легких показана в случаях гипоксемии, которую не удается устранить применяемым комплексом лечебных мер. Особенно важно проводить ее при сердечной недостаточности. Подают 30—40 % кислородно-воздушную смесь через носовой катетер со скоростью 2—3 л/мин под постоянным наблюдением и контролем газов крови. При тотальной дыхательной недостаточности для стимуляции дыхательного центра вводят эуфиллин повторно медленно в вену (0,24 г) или капельным способом (0,48—0,72 г эуфиллина в 250—500 мл 5 % раствора глюкозы) в течение 2—3 ч. В качестве стимуляторов дыхательного центра используют кордиамин по 1 чайной ложке через 2—3 ч, настой плодов лимонника китайского (Inf. Schizandrae 10,0:200,0) по 1 десертной или 1 столовой ложке в первую половину дня.
Бронхоэктатическая болезнь
Бронхоэктазия — это необратимое органическое расширение бронхов, преимущественно в нижних сегментах легких, сопровождающееся острым или хроническим воспалением бронхиальной стенки и окружающей легочной ткани. В зависимости от формы расширения бронхов различают бронхоэктазии: цилиндрические, мешотчатые, веретенообразные и смешанные.
Бронхоэктатическая болезнь наблюдается в 12—33 % от всех случаев заболеваний легких.
Этиологически различают первичные и вторичные бронхоэктазы. В основе первичных бронхоэктазов лежит врожденная слабость стенки бронхов с гипертрофией слизистой оболочки. Вторичные бронхоэктазы патогенетически связаны с перенесенными в прошлом острыми процессами в бронхолегочной ткани (особенно в детском возрасте), например, ателектазами, пневмониями и другими легочными осложнениями (корь, коклюш). Существует несомненная связь между бронхоэктазами и заболеваниями верхних дыхательных путей (аденоиды, синуит, хронический тонзиллит).
В клинической картине превалирует кашель с мокротой. Наблюдавшийся ранее характерный симптом откашливания мокроты «полным ртом» в утренние часы или при перемене положения тела в настоящее время встречается реже. Количество мокроты, выделяющейся в течение дня, бывает от 20 до 100 мл и более. Зловонный характер мокроты в настоящее время отмечается редко и более характерен для нее запах сырости.
Терапевтическая тактика зависит от клинической картины болезни. По клиническому течению различают четыре формы заболевания: легкую, выраженную, тяжелую и осложненную.
К ранним диагностическим признакам бронхоэктатической болезни относятся: 1) сохранение субфебрильной температуры после перенесенного острого респираторного заболевания; 2) рецидивирующий сухой плеврит на одном и том же месте; 3) фиксированная локализация влажных или сухих хрипов; 4) несоответствие калибра хрипов анатомическому расположению бронхов.
Наличие таких симптомов у больных, как кашель, субфебрильная температура, периодические недомогания, ночное потоотделение, особенно в молодом возрасте, требует проведения дифференциальной диагностики с туберкулезом легких, хроническим абсцессом.
Лечение бронхоэктатической болезни складывается из комплекса мероприятий, направленных на максимальное опорожнение бронхоэктазов от гнойного содержимого и санацию бронхиального дерева. Это, с одной стороны, дренаж бронхов положением, с другой — местное воздействие антимикробными средствами на гноеродную флору.
Для уменьшения секрета и дезодорации мокроты показаны эфирные масла. Они оказывают также бронхолитическое и антисептическое действие. Терпингидрат (Terpini hydratum) назначают по 0,5 г 3—4 раза в день, настойку эвкалипта (Tinctura Eucalypti) — по 25—30 капель на прием перед едой 3—4 раза в день.
В качестве противовоспалительных, отхаркивающих средств назначают те же сборы, что и при хроническом бронхите. При кровохарканья назначают следующий сбор: листья крапивы двудомной (Fol. Urticae dioicae 30,0), трава пастушьей сумки (Herbae Bursae pastoris 30,0), трава тысячелистника (Herbae Millefolii 30,0), трава горца птичьего (Herbae Polygonii avicularis 10,0). Настой принимают по 1/4 стакана 3—4 раза в день за 30—40 мин до еды.
Для стимуляции иммунобиологических механизмов организма назначают витаминные чаи и поливитамины. С целью воздействия на неспецифическую резистентность организма применяют биогенные стимуляторы: экстракт алоэ жидкий для инъекций (Extr. Aloes fluidum pro injectionibus) пo 1—1,5 мл под кожу 1 раз в день в течение 25—30 дней; биосед (Biossedum) по 1—2 мл внутримышечно ежедневно. Курс лечения состоит из 20—30 инъекций. При необходимости проводят повторные курсы после 2—3-месячного перерыва.
Неспецифический противовоспалительный эффект присущ растениям, входящим в следующий сбор: цветки бузины черной (Flor. Sambuci 30,0), листья крапивы двудомной (Fol. Urticae dioicae 30,0), корень петрушки (Rad. Petroselini 30,0), кора ивы (Cort. Salicis 30,0). Настой принимают по 1—2 стакана в день. Рационально назначать также сборы № 51, 54, 67, 68 (см. Приложение 2).
Появление или усиление гнойности мокроты, увеличение ее количества, повышение температуры (начальные симптомы обострения) требуют возможно раннего и энергичного применения антибиотиков. Наиболее эффективны ампициллин (по 1 г 4—6 раз в сутки), левомицетин (по 0,5 г 4 раза в день), тетрациклин, цепорин, линкомицин.
Комплексное консервативное лечение у больных с начальными формами поражения" позволяет добиться стабилизации процесса, но в целом оно направлено на купирование обострения воспалительного процесса и подготовку к радикальной операции.
Плевриты
Плевриты — воспаление плевральных листков с образованием фибринозного налета на их поверхности или выпота в полость плевры. Заболевание встречается чрезвычайно часто.
Первичные поражения плевры наблюдаются редко. Это прежде всего опухоли плевры, травматические ее повреждения, особенно при проникновении в плевру инфекции. Воспаление плевры у большинства больных — проявление или осложнение различных заболеваний легких (наиболее часто пневмонии и туберкулеза) или других органов. Реактивные плевриты наблюдаются также при абсцессе легкого, бронхоэктатической болезни, инфаркте легкого, гангрене, раке легкого, эхинококкозе, актиномикозе и т. д. Кроме того, плеврит может развиваться в связи с распространением на плевру воспалительного процесса с соседних органов (медиастенит, поддиафрагмальный абсцесс, паранефрит и т. д.). Плеврит сопутствует многим внелегочным заболеваниям (ревматизм, системная красная волчанка, системный васкулит, гепатит, панкреатит). Таким образом, плевриты в ряде случаев являются патогенетически вторичными, несмотря на доминирующее проявление в клинической картине.
Различают сухие и экссудативные плевриты. В зависимости от характера экссудата выделяют фибринозные, серозно-фибринозные, геморрагические, гнойные, гнилостные, хилезные плевриты.
Наибольшее значение имеют четыре формы экссудативных плевритов: туберкулезные, пневмонические, ревматические и канцероматозные.
У больных молодого и среднего возраста плевриты чаще связаны с туберкулезом. У лиц старше 50 лет и в особенности у мужчин при диагностике плеврита следует исключить первичный или метастатический злокачественный процесс в легких, плевре. Ревматическая этиология плеврита более достоверна при наличии ревматического заболевания другой локализации (ревмокардит, полиартрит).
Лечение при сухом плеврите складывается из терапии основного заболевания и мероприятий, направленных на устранение болей. При туберкулезной этиологии заболевания это прежде всего специфическая противотуберкулезная терапия, при воспалительно-нагноительных болезнях легких — антибиотики широкого спектра действия (ампициллин, линкомицин и др.). Участие аллергического компонента в развитии плеврита обосновывает использование в комплексной терапии нестероидных противовоспалительных средств (амидопирин, ацетилсалициловая кислота). Местное тепло в форме компрессов и бинтование грудной клетки облегчают боли. Для уменьшения болей растирают грудную клетку смесью следующих масел: Ol. Pini, O1. Eucalypti, Ol. Lavandulae, Ol. Salvinae aa 2,5, Ol. Camphoratum ad 30,0. Берут 10 капель на процедуру.
Противовоспалительное, успокаивающее кашель и стимулирующее регенераторные процессы действие оказывает сбор: корень солодки (Rad. Glycyrrhizae 10,0), листья мать-и-мачехи (Fol. Farfarae 10,0) листья вахты трехлистной (Fol. Trifoffi 10,0), трава горца птичьего (Herbae Polygonii aviecularis 15,0), трава сушеницы болотной (Herbae Gnaphalii uliginosi 15,0), трава зверобоя продырявленного (Herbae Hyperici 20,0), корень девясила (Rad. Inulae 20,0). Настой принимают по 1/2 стакана 3—4 раза в день до еды. При кашле назначают глауцина гидрохлорид по 0,05 г 2—3 раза в день, реже кодеин, этилморфина гидрохлорид (дионин). Чтобы предупредить образование спаек, проводят дыхательную гимнастику.
При плеврите специфической этиологии принимают во внимание форму туберкулеза, общее состояние больного и характер плеврального поражения. Лечение серозного экссудативного плеврита проводят противотуберкулезными и гипосенсибилизирующими средствами на фоне гигиено-диетического режима. В острый период болезни назначают постельный режим. Питание должно быть частым дробным с ограничением углеводов, поваренной соли и жидкости. Пищевой рацион должен содержать достаточное количество белков, жиров и витаминов. Показаны витаминные чаи и поливитамины. Пункцию плевральной полости проводят в ранние сроки для определения состава экссудата, предупреждения отложения фибрина и образования плевральных сращений. В плевральную полость вводят стрептомицин (250 000—500 000 ЕД) и гидрокортизон (25—50 мг) после удаления выпота. Эффективность лечения повышается при одновременном назначении противовоспалительных и гипосенсибилизирующих средств (амидопирин 2 г/сут, ацетилсалициловая кислота 3—4 г/сут, преднизолон 25—30 мг/сут). Задерживает накопление серозного экссудата прием настоя из сбора: корень солодки (Rad. Glycyrrhizae 10,0) корень девясила (Rad. Inulae (10,0), трава сушеницы болотной (Herbae Gnaphalii uliginosi 10,0), трава хвоща полевого (Herbae Equiseti arvensis 20,0), цветки календулы лекарственной (Flor. Calendulae 20,0), почки березы (Gemmarum Betulae 20,0). Настоя принимают по 1/2 стакана 3—4 раза в день до еды. Требуется осторожность при заболеваниях почек.
При гнойном характере экссудата необходимы систематические и частые эвакуации гноя с промыванием плевральной полости и введением антибиотиков.
В период рассасывания выпота во избежание массивных плевриальных спаек назначают дыхательную гимнастику.
В качестве общеукрепляющего средства в период выздоровления применяют настойку из корней аралии маньчжурской (Tinctura Araliae) по 30—40 капель 3 раза в день. Препарат улучшает общее состояние, способствует увеличению мышечной силы и жизненной емкости легких. Препарат противопоказан при повышенной нервной возбудимости, бессоннице, гипертонической болезни. Оказывает общеукрепляющее действие, повышает аппетит следующий сбор: трава полыни горькой (Herbae Absinthii 20,0), трава тысячелистника (Herbae Miltefolii 20,0). Настоя принимают по 1—2 глотка за 10—15 мин до еды.
Овощи, фрукты и ягоды, используемые при бронхолегочных заболеваниях. Картофель. Вдыханием картофельного пара лечат заболевания верхних дыхательных путей.
Морковь посевная. Сок моркови с медом (1:1) или морковь, протертую и сваренную с молоком, применяют при простудных заболеваниях.
Редька посевная. Сок редьки с медом или сахаром (1:1) используют при бронхите, кровохарканье и коклюше в качестве противокашлевого средства. Часть сердцевины выскабливают и внутрь корнеплода насыпается сахарный песок. Пропитанный соком редьки сахар принимают по 1 чайной ложке 3—4 раза в день.
Лук репчатый. Сок с медом (1:1) принимают при кашле, бронхите, коклюше по 1 чайной ложке 3—4 раза в день. В аэрозолях используют сок лука, разведенный дистиллированной водой или 0,25 % раствором новокаина в отношении 1:3. Ингаляции делают 2 раза в день по 10 мл раствора.
Капуста белокочанная. При воспалительных заболеваниях дыхательных путей используют отвар с медом по 1/4 стакана 3—4 раза в день до еды. Сок, разведенный теплой водой, используют для полоскания рта и горла.
Гранат. Свежие плоды вместе с кожурой употребляют при кашле, простудных заболеваниях.
Вишня. Мякоть, сок являются хорошим отхаркивающим средством ври воспалительных заболеваниях дыхательных путей; обладают антисептическими свойствами.
Виноград. Свежие плоды винограда и отвар из сушеных плодов (100 г изюма кипятят в 200 мл воды в течение 10 мин, отжимают сок) увеличивают отделение слизистого секрета в дыхательных путях и облегчают отхаркивание. Отвар принимают по 1/2—1/3 стакана 3—4 раза в день.
Калина. Отвар цветков в теплом виде рекомендуется в качестве потогонного средства.
Клюква. Клюквенный сок с медом принимают при простудных заболеваниях.
Смородина черная. Сок с медом или сахаром пьют при сильном кашле.
—Источник—
Соколов, С.Я. Справочник по лекарственным растениям/ С.Я. Соколов [и д.р.]. – М.: Недра, 1987.- 512 с.
Предыдущая глава ::: К содержанию ::: Следующая глава
